Contexte: Depuis 2015, les progrès dans la lutte contre le paludisme ont stagné en raison de multiples facteurs, notamment l'efficacité probablement réduite des moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée (MILDA) causée par la résistance des moustiques aux insecticides, ainsi que la stagnation des taux d'utilisation des MILDA. Cette étude visait à évaluer l'effet additionnel de la pulvérisation intra-domiciliaire (PID) utilisant un insecticide non pyréthrinoïde et de la communication intensive pour le changement de comportement (CCC), lorsqu'elles sont combinées aux MILDA, sur le paludisme en Afrique de l'Ouest rurale.Méthodes: Cet essai contrôlé randomisé en grappes, pragmatique et en groupes parallèles, s’est déroulé dans des communautés rurales du Burkina Faso et de la Côte d’Ivoire. Les villages (unités de randomisation) admissibles devaient compter en moyenne 300 habitants, être séparés d’au moins 2 km les uns des autres, et rester accessibles toute l’année en véhicule tout-terrain. Une randomisation simple, basée sur une séquence de nombres aléatoires générée par ordinateur, a permis d’attribuer 39 villages (10 750 habitants au total) à trois groupes : MILDA seule (16 villages ; groupe témoin), MILDA + PID (11 villages), et MILDA + CCC (12 villages). Les équipes de terrain chargées de la collecte des données épidémiologiques et le personnel de laboratoire étaient masqués quant à l'allocation des interventions ; il n'était cependant pas possible de masquer les participants, les équipes responsables de la mise en œuvre ou les investigateurs. L’intervention de PID consistait à traiter les habitations avec du pirimiphos-méthyl. L’intervention de CCC visait à promouvoir l’utilisation des MILDA, l’assainissement de l’environnement, et le recours précoce aux soins par des visites à domicile, des entretiens interpersonnels et des discussions de groupe. Le critère principal était l’incidence du paludisme dans la population générale, mesurée par la détection passive des cas dans les centres de santé. Les données ont été collectées pendant 10 mois avant (période pré-intervention) et 10 mois après (période post-intervention) la randomisation. Toutes les données de résultat ont été analysées selon le principe de l’intention de traiter, en utilisant des analyses des longitudinales avec données de base contraintes. Cet essai est enregistré sur ClinicalTrials.gov (NCT03074435) et est terminé.Résultats: Entre novembre 2016 et août 2018, 215 000 personnes-mois théoriques de suivi ont permis de recenser 3 612 cas de paludisme par détection passive, pendant les périodes pré- et post-intervention. Durant la période post-intervention, la détection passive a montré une réduction de 23 % du taux d’incidence du paludisme dans le groupe MILDA + PID (rapport de taux 0,77 [IC 95 % 0,64–0,93], p=0,0073), et une réduction de 22 % dans le groupe MILDA + CCC (0,78 [0,63–0,96], p=0,020), comparé au groupe MILDA seule. Aucun effet indésirable lié à la PID n’a été signalé.Interprétation: Ces résultats montrent que l’ajout de la PID non pyréthrinoïde ou d’une CCC intensive aux MILDA peut réduire efficacement le nombre de cas de paludisme. L’effet observé de la PID dans cet essai est intermédiaire par rapport à ceux rapportés dans d’autres essais menés en Afrique. Notamment, cette étude fournit la première preuve issue d’un essai randomisé de l’efficacité d’une intervention de CCC intensive, un résultat prometteur qui nécessite toutefois d’être confirmé par des études supplémentaires.

Background: Since 2015, progress in the control of malaria has stalled owing to multiple factors, including the probable reduced efficacy of long-lasting insecticidal nets (LLINs) caused by insecticide resistance and plateauing LLIN use rates. This study aimed to assess the additional effect of non-pyrethroid indoor residual spraying (IRS) and intensive behaviour change communication (BCC) when combined with LLINs on malaria in rural west Africa.Methods: This pragmatic, parallel-group, cluster-randomised, controlled trial took place in community settings in Burkina Faso and Côte d'Ivoire. Villages (clusters) with an average population of 300 inhabitants, a minimum distance between villages of 2 km, and year-round accessibility by a four-wheel drive vehicle were eligible for inclusion. A simple randomisation approach with a computer-generated random number sequence was used to assign 39 villages with a total population of 10 750 inhabitants to three groups: LLIN alone (16 villages; the control group), LLIN plus IRS (11 villages), and LLIN plus BCC (12 villages). Field teams that collected epidemiological data and laboratory staff were masked to intervention allocation; it was not possible to mask participants, field teams that implemented the interventions, or study investigators to intervention allocation. The IRS intervention consisted of pirimiphos-methyl treatment of the dwellings and the BCC intervention focused on promoting LLIN use, environmental sanitation, and early health-seeking behaviour through home visits, interpersonal talks, and group talks. The primary outcome was malaria incidence rate in the whole population as measured by passive case detection at health centres. Data were collected for 10 months before (the pre-intervention period) and 10 months after (the post-intervention period) randomisation. All outcome data were analysed by intention to treat and using constrained baseline analyses. The trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT03074435, and is completed.Findings: Between November, 2016, and August, 2018, 215 000 theoretical person-months of follow-up resulted in 3612 malaria cases recorded by passive case detection during both pre-intervention and post-intervention periods. During the post-intervention period, passive case detection showed a 23% reduction in malaria incidence rate (rate ratio 0.77 [95% CI 0.64-0.93], p=0.0073) in the LLIN plus IRS group and a 22% reduction (0.78 [0.63-0.96], p=0.020) in the LLIN plus BCC group compared with the LLIN-alone (control) group. No IRS-related adverse effects were recorded. Interpretation Results show that the addition of non-pyrethroid IRS or intensive BCC to LLINs can effectively reduce the number of malaria cases. The effect of IRS observed in our trial was intermediate compared with that reported in previous trials conducted in Africa. Notably, this study provides the first trial-based evidence supporting the effectiveness of an intensive BCC intervention, which is a promising result but requires confirmation through additional studies.