La supervivencia tras el primer año del trasplante cardíaco ronda el 85%, gracias a la mejoría en el manejo del fallo precoz del injerto, el rechazo agudo y las infecciones intercurrentes. Pasado ese periodo, la vasculopatía coronaria del trasplante (VCT), una forma acelerada de arteriosclerosis del injerto, se convierte en el principal factor limitante de la supervivencia y en la primera causa de muerte. Su incidencia aumenta progresivamente: entre 1-4% al año, alrededor del 30% a los 2 años y cerca del 50% a los 5 años, tanto en adultos como en niños. La patogenia de la VCT es compleja y se relaciona con mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Entre los factores de riesgo destacan la edad y el sexo de receptor y donante, la obesidad, la hiperlipemia, la intolerancia hidrocarbonada, el hiperinsulinismo, el estado protrombótico, la hipofibrinólisis, el tiempo de isquemia del órgano, el uso de triple terapia inmunosupresora y los episodios de rechazo agudo. La hiperlipemia postrasplante es muy frecuente y parece tener un papel central en el desarrollo de la VCT. Tras el trasplante, los pacientes suelen presentar aumento de triglicéridos y colesterol plasmáticos, sobre todo del colesterol LDL, con un pico entre los 3 y 6 meses. La mayoría de estudios muestran una asociación clara entre hipercolesterolemia y VCT, y consideran las cifras elevadas de colesterol total y cLDL como factores predictivos de enfermedad coronaria temprana. La combinación de hipercolesterolemia y anticuerpos citotóxicos antiendotelio incrementa el riesgo de infarto precoz y muerte súbita, y se han descrito mayores niveles de peróxidos lipídicos y menor resistencia a la oxidación de LDL, hallazgos vinculados a la aterogénesis. La hiperlipemia postrasplante es de origen multifactorial. Es más frecuente en pacientes de mayor edad, con cardiopatía isquémica previa y con ganancia de peso, probablemente a través de resistencia a la insulina y aumento de síntesis de VLDL. Los inmunosupresores son clave: los corticoides se asocian con aumentos dosis-dependientes de colesterol total y cLDL, mientras que la ciclosporina aumenta triglicéridos y cLDL, altera la síntesis de ácidos biliares, modifica la actividad de LPL y LH, y aumenta la oxidabilidad de las LDL. El tratamiento se basa en dieta (incluida dieta mediterránea) y control de otros factores de riesgo, y, cuando no es suficiente, en fibratos y estatinas a dosis bajas-moderadas, que mejoran el perfil lipídico y se han asociado a menor desarrollo de VCT y mejor supervivencia a largo plazo.