Darlig samhandling og informasjonsutveksling mellom ulike niva i helsetjenesten har i de senere ar vart gjenstand for bekymring verden over. I Norge ble det gjennom samhandlingsreformen for alvor satt fokus pa behovet for styrking av samarbeidet mellom spesialist‐ og primarhelsetjenesten. Malet med denne avhandlingen var a utvikle kunnskap om sykepleieres informasjonsutveksling knyttet til overforing av eldre pasienter mellom medisinsk sengepost og hjemmesykepleie. Avhandlingen bestar av fire delstudier. I delstudie I ble det gjennomfort fokusgruppeintervju med sykepleiere ved sykehus og hjemmesykepleie i den hensikt a beskrive deres opplevelse av barrierer som pavirker informasjonsutvekslingen. I delstudie II og III ble det gjort en granskning av pasientjournaldata for eldre pasienter innlagt ved medisinsk sengepost. Pasientene var mottakere av hjemmesykepleie for og etter sykehusinnleggelsen. Hensikten med delstudie II var a undersoke forekomst av sykepleierapporter sendt ved overforing, og a identifisere sammenhengen mellom forekomst av sykepleierapporter og karakteristika ved pasient og pasientforlop. For delstudie III var hensikten a undersoke innholdet i sykepleierapporter som sendes fra sykehus til hjemmesykepleie ved utskriving, og a identifisere sammenhengen mellom innholdet i sykepleierapportene og karakteristika ved pasient og pasientforlop. Delstudie IV ble gjennomfort som en casestudie knyttet til overforing av ni eldre pasienter. Ved hjelp av observasjon, intervju samt granskning av sykepleiedokumentasjon var hensikten a identifisere og beskrive innholdet i skriftlig og muntlig informasjon som utveksles mellom sykepleiere i hjemmesykepleie og sykehus i forbindelse med eldre hjemmeboende pasienters sykehusinnleggelse, og a identifisere nar og hvordan denne informasjonen utveksles. I delstudie I ble det funnet en rekke barrierer som pavirker sykepleiernes informasjonsutveksling negativt og kan bidra til at eldre pasienter settes i en sarbar og utsatt situasjon. Barrierene kan beskrives ut fra tre hovedtema med tilhorende undertema. Barrierer assosiert med sykepleier: "mangel pa motivasjon", "mangel pa kontroll", og "mangel pa kunnskap". Barrierer assosiert med mellommenneskelige prosesser: "liten tilgjengelighet", "ulike syn" og "mangel pa tillit". Barrierer assosiert med organisasjonen: "mangel pa ressurser", "uklare ansvarsforhold", "manglende kontinuitet i personalet" og "uhensiktsmessige rutiner og retningslinjer". Resultater fra delstudie II viste at forekomst av sykepleierapport var 1 % (N= 102) ved innleggelse og 69 % ved utskriving. Forekomst av utskrivingsrapport var assosiert med alder, kjonn, type medisinsk avdeling, samt lengde pa sykehusoppholdet. Delstudie III viste at informasjon relatert til fysisk helse forekom hyppigere enn informasjon relatert til psykisk helse. Utskrivingsrapportene (N=70) var strukturert i henhold til VIPS‐modellen. Forekomsten av psykisk relaterte VIPS‐sokeord var signifikant hoyere for kvinnelige enn for mannlige pasienter, for pasienter i den eldste aldersgruppen enn for pasienter i den yngste aldersgruppen, og for pasienter innlagt ved geriatrisk enhet enn for pasienter innlagt ved generell medisinsk avdeling. Forekomsten av fysisk relaterte sokeord var signifikant hoyere for pasienter innlagt ved generell medisinsk avdeling enn for pasienter innlagt ved geriatrisk enhet. Mens kjonn og type medisinsk avdeling var signifikante prediktorer for psykisk relaterte sokeord i sykepleierapportene, var type medisinsk avdeling en signifikant prediktor for fysisk relaterte sokeord. Resultater fra delstudie IV viste at utveksling av informasjon mellom sykepleierne i hjemmesykepleien og sykehuset i all hovedsak skjer i forbindelse med utskriving. Det ble ikke gitt informasjon fra hjemmesykepleien til sykehuset ved innleggelse for noen av casene. Informasjon i forhold til fysiske forhold dominerte bade den skriftlige og muntlige kommunikasjonen. Opplysninger om pasientens subjektive opplevelse var sjelden gitt, og forekom bare i den muntlige kommunikasjonen. Det ble funnet forskjeller i den muntlige og den skriftlige informasjonen relatert til psykososiale forhold og sammensatt status. Mal, sykepleietiltak og eventuell effekt ble sjelden rapportert. Avhandlingen viser at informasjonsutvekslingen mellom sykepleiere i hjemmesykepleie og sykehus ved overforing av eldre pasienter er mangelfull bade nar det gjelder forekomst og innhold. Nar det ikke utveksles adekvat informasjon om pasientens helsestatus ved overforing, blir det vanskelig for sykepleier pa neste niva a yte hensiktsmessig omsorg rettet mot pasientens spesifikke behov. Studien avdekket mange barrierer for informasjonsutveksling, og beskrivelsen av disse vil kunne hjelpe bade sykepleiere i praksis og deres ledere til a vare mer oppmerksomme pa de forutsetninger som trengs for a oppna en tilfredsstillende informasjonsutveksling og styrking av kontinuiteten.

Lack of communication and coordination between health care organizations is a subject of worldwide concern. In Norway, the Coordination Reform has focused on the need for increased cooperation between the primary and secondary health care. The aim of this thesis was to develop knowledge in regard to home care and hospital nurses' information exchange during transfer of older patients between home care and hospital medical department. This thesis includes four studies (I‐IV). In study I, focus group interviews were used to explore nurses' experiences of barriers that influence their information exchange during the transfer of older patients between hospital and home care. In study II and III, transfer documents and background data of older hospitalized home care patients was analysed. The objectives of study II were to evaluate the prevalence of nursing transfer documents, and identify patient and transfer characteristics associated with the presence of nursing transfer documents. In study III, the objectives were to examine the content of nurses' discharge notes, and investigate the association between the content of discharge notes and characteristics of patient and transfer. Study IV was a multiple case study including nine patient transfers. Using observations, qualitative interviews, and document reviews, the objective was to identify and describe the process and content of the patient information exchange between nurses in home care and hospital during hospitalization of older home‐living patients. In study I, there were found several barriers that negatively influence the information exchange and may put the older patients in a vulnerable and exposed situation. The barriers could be described by three main themes and several subthemes. The first theme, Barriers associated with the nurse, consisted of three subthemes: "lack of motivation," "lack of control," and "lack of knowledge." The second theme, Barriers associated with interpersonal processes, consisted of three subthemes: "lack of accessibility," "different views," and "lack of confidence." The third theme, Barriers associated with the organization, consisted of four sub‐themes: "lack of resources," "unclear responsibilities," "lack of staff continuity," and "inappropriate routines and policies." Results from study II showed that nursing admission notes were present in 1% of the patient transfers from home care to the hospital, while discharge notes were present in 69% of the transfers from the hospital to home care. Patient and transfer characteristics associated with the presence of a nursing discharge note were age, gender, medical department facility, and length of hospital stay. Results from study III showed that information relating to physical health was more frequently reported than information relating to mental health. The discharge notes (N=70) were structured in accordance with the VIPS model. Significant differences for mean scores on used VIPS keywords in the discharge note were found for gender, age, and medical department facility. While gender and medical department facility were significant predictors of mental related keywords in the discharge note, medical department facility was a significant predictor of physical related keywords. Results from study IV showed that the information exchange between hospital and home care nurses mainly occurred at discharge. In none of the cases was there information provided from the home care nurses to the hospital nurses. Information regarding physical care was more frequently reported than other caring dimensions in both the verbal and written communication. Descriptions of the patients' subjective experiences were almost absent, and occurred only in the verbal communication. Differences were found in the written and verbal communication related to psychosocial status and composite assessment. Nursing interventions and evaluations were rarely described. The studies show a gap in the information flow, as well as inaccuracy and incompleteness in the content of information exchanged between home care and hospital nurses during transfer of older patients. When adequate information regarding the patient's health status during transfer is lacking, it constitutes a challenge to nurses at the next level to provide appropriate care to the patient's specific needs. The study revealed several barriers to information exchange, and the description of these barriers will help both nurses in practice and their leaders to be more attentive to the prerequisites needed to achieve a satisfactory nursing information exchange and enhance continuity of care.