Bakgrunn: legemiddelbruk i primærhelsetjenesten involverer mange personer: legen som ordinerer, ulike typer helsepersonell som håndterer legemidlene og pasientene selv. Vi ønsket å studere sider ved feilmedisinering knyttet til mangelfull kommunikasjon mellom ulike behandlere, pleiepersonell og pasienter. Materiale og metode: vi foretok semistrukturerte intervjuer med et tilfeldig utvalg leger og legesekretærer ved ni av fastlegekontorene i Tromsø kommune og av et strategisk utvalg av helsepersonell. Vi foretok observasjon ved et utvalg av sykehjem og enheter i hjemmetjenesten. Observasjonene ble loggført, intervjuene tatt opp på bånd og transkribert og materialet analysert. Resultater: nødvendig informasjon om pasientenes legemiddelbruk var vanskelig tilgjengelig og tidkrevende å få tak i for involvert personell. Kvaliteten av informasjonen ble opplevd som varierende og upålitelig. Fem av ni primærleger betraktet resepten som tilstrekkelig informasjon til hjemmetjenesten ved endring i pasientens medisinering. Legen signerte nesten aldri forskrivninger i hjemmetjenestens journal. Manglende tilgang til informasjon gjorde at nattjenestepersonell ofte ikke visste hvilke legemidler de ga pasientene. Sykehusepikrisen fungerte dårlig som informasjonskilde. Tre av ni leger oppdaterte legemiddelarket i elektronisk pasientjournal umiddelbart ved epikrisemottak. Fortolkning: det er behov for forbedring av informasjonsoverføring og kommunikasjon rundt forordning av legemidler i primærhelsetjenesten, ved skifte av omsorgsnivå, og der hjemmetjenesten har overtatt medisineringsansvaret for pasienten.