La patología aguda de la aorta ascendente, que incluye disección aórtica tipo A, hematoma intramural, úlcera penetrante y pseudoaneurisma/rotura contenida, constituye una de las urgencias quirúrgicas más críticas en cirugía cardiovascular, con una mortalidad perioperatoria media que puede alcanzar el 25–30% de los casos. El abordaje quirúrgico estándar es la cirugía abierta bajo circulación extracorpórea y parada cardiocirculatoria. Sin embargo, estos procedimientos complejos no pueden realizarse alrededor del 30% de los pacientes debido a la situación clínica del enfermo, a la presencia de comorbilidades graves o a un riesgo quirúrgico prohibitivo (pacientes inoperables). Por ello, esta tesis explora un enfoque mínimamente invasivo que combina las técnicas transcatéter TEVAR (thoracic endovascular aortic repair) y TAVI (transcatheter aortic valve implantation), adaptando ambas de forma sinérgica a la anatomía y biomecánica singulares de la aorta ascendente. Partiendo de la hipótesis de que la reparación endovascular de la aorta ascendente mediante una técnica combinada y sinérgica TEVAR+TAVI, guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE) y radioscopia, puede ser segura y eficaz en pacientes inoperables, el objetivo principal ha sido diseñar, validar y estandarizar este procedimiento endovascular. Se definieron criterios anatómicos de viabilidad, incluyendo diámetros de zonas de anclaje ≤ 42 mm, longitudes mínimas entre arteria coronaria más distal y tronco braquiocefálico ≥ 50–80 mm, y evaluación de la angulación aorta–anillo ventrículo izquierdo, con objeto de garantizar un oversizing adecuado, óptimo sellado protésico y permeabilidad coronaria. La metodología se estructuró en dos fases: una etapa retrospectiva (de enero de 2019 a septiembre de 2021), centrada en el caso índice que motivó la estandarización del procedimiento; y una fase prospectiva (de septiembre de 2021 a junio de 2025), con cuatro pacientes consecutivos tratados según el protocolo. Paralelamente, se analizó una cohorte de 101 pacientes intervenidos mediante cirugía abierta entre enero 2020 y marzo 2025, para comparar morbi-mortalidad y ajustar por riesgo mediante EuroSCORE logístico. La planificación preoperatoria se realizó con angio-TC cardíaca, utilizando cortes de 0,5– 0,6 mm, ECG-gating y reconstrucción 3D en OsiriX®, 3mensio® y Aquarius®, midiendo diámetros del anillo valvular, tracto de salida de ventrículo izquierdo, unión sinotubular (STJ), senos de Valsalva y aorta ascendente (AAo) suprasinusal, además de longitudes sobre curvaturas mayor, menor y línea central, distancias a los ostia coronarios y al tronco braquiocefálico, y grado de horizontalización de la aorta ascendente. El procedimiento endovascular se llevó a cabo mediante mini-acceso femoral, heparinización (TCA 250– 300 s), guías de alto soporte y liberación protésica bajo “rapid pacing”. Se utilizó la ecocardiografía transesofágica para el posicionamiento y liberación de la prótesis, confirmando el despliegue protésico en las zonas 0A–0B de Ishimaru modificadas por Roselli, asegurando la integridad valvular y la permeabilidad coronaria. Posteriormente, en aquellos casos en los que se precisó una estabilización de la reparación de la aorta ascendente, se implantó un stent no recubierto (Zenith®) en el arco aórtico con o sin extensión hacia la aorta descendente (scaffold o andamiaje metálico de estabilización) con un solapamiento ≥ 50 mm. En la serie prospectiva (n = 4), los pacientes tenían una edad media de 67 años (rango 51–80), EuroSCORE logístico medio de 36% y anatomías con STJ entre 28–35 mm y distancias coronaria–tear ≥ 10 mm. Todos los implantes (dos prótesis GoreTAG® y dos módulos de la aorta ascendente de la prótesis Nexus®) fueron técnicamente exitosos, sin endofugas durante el seguimiento, con una adecuada preservación de la función valvular y coronaria, y una mortalidad perioperatoria y a 30 días inexistente. El seguimiento medio de 17 meses (rango de 2 a 43 meses) mostró un único fallecimiento, no aorta-dependiente, sin complicaciones relacionadas con la reparación endovascular de la aorta ascendente. En la cohorte de pacientes sometidos a cirugía abierta, bajo circulación extracorpórea y parada cardiocirculatoria (n = 101), la mortalidad a 30 días se sitúa en torno al 35%, reflejando la elevada complejidad técnica y el perfil clínico de alto riesgo de los pacientes intervenidos. El análisis univariante de regresión logística identificó la edad (OR 1,05/año; p = 0,010), la disfunción renal (aclaramiento bajo; p = 0,017) y el tabaquismo activo (tendencia a mayor riesgo; p = 0,081) como factores asociados a muerte temprana. El modelo multivariante, incluyendo edad, creatinina, tabaquismo y EuroSCORE, obtuvo un AUC-ROC de 0,73, frente a 0,58 del EuroSCORE solo. La comparativa exploratoria entre los dos grupos, limitada por el reducido tamaño endovascular, mostró creatinina significativamente más baja en TEVAR–TAVI (0,73 vs. 1,15 mg/dL; p = 0,023) y mayor prevalencia de diabetes (p = 0,045), sin fallecimientos en el grupo endovascular. Atendiendo a nuestros resultados y experiencia quirúrgica, la reparación endovascular de la aorta ascendente en el Síndrome Aórtico tipo A, puede homogeneizar los resultados en pacientes de muy elevado riesgo o inoperables. Asimismo, destacamos la importancia de cuatro parámetros críticos del éxito del procedimiento: longitud de la aorta ascendente, diámetros de las zonas de “landing” proximal y distal, longitud de sellado y ángulo aortaanillo del ventrículo izquierdo (grado de horizontalización de la aorta). La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria, el “rapid pacing” y el scaffold metálico de estabilización, constituyen elementos clave de la técnica de implante. La ausencia de dispositivos diseñados específicamente para la aorta ascendente es una de las principales limitaciones actuales. Por ello, proponemos desarrollar endoprótesis de 50–70 mm de longitud y 40– 55 mm de diámetro, con sistemas de liberación articulados, y elevada conformabilidad, que complementen a las ya existentes. En conclusión, la técnica TEVAR–TAVI estandarizada que presentamos, demuestra factibilidad y seguridad en pacientes no operables o de muy elevado riesgo con síndrome aórtico tipo A, alcanzando mortalidad cero en nuestra serie. La estandarización y la validación de la técnica en estudios multicéntricos, junto con el desarrollo tecnológico específico, permitirán integrar este abordaje mínimamente invasivo en la práctica clínica habitual.

Acute pathology of the ascending aorta, including Type A aortic dissection, intramural hematoma, penetrating ulcer, and pseudoaneurysm/contained rupture, represents one of the most critical surgical emergencies in cardiovascular surgery, with an average perioperative mortality rate reaching 25–30%. The standard surgical approach is open repair under cardiopulmonary bypass with circulatory arrest. However, approximately 30% of patients are unable to undergo these complex procedures due to their clinical condition, severe comorbidities, or prohibitive surgical risk (inoperable patients). Therefore, this thesis explores a minimally invasive approach combining TEVAR (thoracic endovascular aortic repair) and TAVI (transcatheter aortic valve implantation), synergistically adapted to the unique anatomy and biomechanics of the ascending aorta. Based on the hypothesis that endovascular repair of the ascending aorta using a combined and synergistic TEVAR+TAVI technique, guided by transesophageal echocardiography (TEE) and fluoroscopy, can be safe and effective in inoperable patients, the primary objective was to design, validate, and standardize this endovascular procedure. Anatomical feasibility criteria included landing-zone diameters ≤ 42 mm, minimum distances between the most distal coronary artery and brachiocephalic trunk ≥ 50–80 mm, and assessment of aorta–left ventricular outflow tract angulation, to ensure appropriate prosthetic oversizing, optimal prosthetic sealing, and preserved coronary perfusion. The methodology comprised two phases: a retrospective phase (January 2019–September 2021), focusing on the index case that motivated standardization; and a prospective phase (September 2021–June 2025), with four consecutive patients treated according to the protocol. Concurrently, a cohort of 101 patients who underwent open surgery between January 2020 and March 2025 was analyzed to compare morbidity–mortality, adjusting for risk using logistic EuroSCORE. Preoperative planning was performed with ECG-gated cardiac CT angiography using 0,5–0,6 mm slices and 3D reconstruction (OsiriX®, 3mensio®, Aquarius®). Measurements included annular diameter, left ventricular outflow tract, sinotubular junction (STJ), sinuses of Valsalva, and suprasinusal ascending aorta, as well as lengths along the greater and lesser curvatures and centerline, distances to coronary ostia and brachiocephalic trunk, and the degree of ascending aorta horizontalization. The endovascular procedure was carried out via a mini-femoral access, with systemic heparinization (ACT 250–300 s), high-support guidewires, and prosthesis deployment under temporary rapid pacing. Transesophageal echocardiography guided prosthesis positioning and deployment, confirming placement in modified Ishimaru zones 0A–0B (Roselli modification), ensuring valvular integrity and coronary patency. In cases requiring additional stabilization, an uncovered Zenith® stent was implanted in the aortic arch, extending into the descending aorta as a metallic stabilization scaffold, with an overlap of at least 50 mm. In the prospective series (n = 4), mean patient age was 67 years (range: 51–80), mean logistic EuroSCORE 36%, STJ diameters ranged from 28–35 mm, and coronary–tear distances ≥ 10 mm. All implants (two GoreTAG® prostheses and two NEXUS® ascending-aorta modules) were technically successful, with no endoleaks during followup, preserved valvular and coronary function, and no perioperative or 30-day mortality. Mean follow-up was 17 months (range: 2–43 months), revealing one non–aorta-related death, and no procedure-related complications. In the open-surgery cohort (n = 101), under cardiopulmonary bypass and circulatory arrest, 30-day mortality was approximately 35%, reflecting technical complexity and high-risk clinical profiles. Univariate logistic regression identified age (OR 1,05/year; p=0,010), renal dysfunction (low clearance; p=0,017), and active smoking (trend; p=0,081) as factors associated with early death. The multivariate model, including age, creatinine, smoking, and EuroSCORE, had an AUC-ROC of 0,73 vs. 0,58 for EuroSCORE alone. Exploratory comparison between groups, limited due to the small size of the endovascular group, showed significantly lower creatinine in the TEVAR– TAVI group (0,73 vs. 1,15 mg/dL; p=0,023) and higher diabetes prevalence (p=0,045), with no deaths in the endovascular cohort. Based on our results and surgical experience, endovascular repair of the ascending aorta in Type A aortic syndrome can standardize outcomes for very high-risk or inoperable patients. Four critical parameters for procedural success include ascending aorta length, proximal and distal landing-zone diameters, sealing length, and ascending aorta–left ventricle angulation. Intraoperative transesophageal echocardiography, rapid pacing, and metallic stabilization scaffolds are key technical elements. The absence of dedicated ascending-aorta endovascular devices remains a major limitation; thus, we propose development of endoprostheses (50–70 mm length, 40–55 mm diameter) with articulated delivery systems and high conformability. In conclusion, the standardized TEVAR–TAVI technique presented demonstrates feasibility and safety in non-operable or very high-risk patients with Type A aortic syndrome, achieving zero mortality in our series. Standardization, validation in multicenter studies, and dedicated technological developments will facilitate integration of this minimally invasive approach into routine clinical practice.

Tesis Univ. Granada.