Neste estudo de caso inserido no 'Ciclo de Reflexões de Enfermagem 2006', realizado no Serviço de Medicina Norte, aborda-se o processo clínico de uma doente com neoplasia terminal do cólon, que manifestou com insistência a vontade de falecer em sua casa. (Introdução) O Serviço de Medicina Norte, no seu plano de formação em serviço, incluíu para o ano de 2006 um ciclo de reflexões de enfermagem sobre casos clínicos verificados no Serviço e respectivos cuidados de enfermagem prestados. O caso clínico a que se refere este trabalho foi um dos inseridos nesse ciclo, e foi seleccionado pela sensibilidade que despertou em toda a equipa de enfermagem, e também devido aos contornos éticos envolvidos, sobretudo relacionados com a questão da 'competência' da doente para assumir determinadas decisões, de que avulta o pedido para poder morrer em casa, vontade essa que não foi satisfeita por decisão unilateral da família. (Descrição sumária da doença) O cancro colo-rectal é a 2ª. causa mais frequente de cancro e a 2ª. causa de morte por cancro nos países ocidentais. Situações em que existe maior risco de cancro colo-rectal: - história familiar de cancro do cólon ou recto; - história familiar de polipose ou doença semelhante (síndrome de Gardner); - colite ulcerosa ou doença de Crohn; - dieta alimentar pobre em fibras, rica em proteínas animais, gorduras e hidratos de carbono refinados, como o açúcar (dieta ocidental). Inicia-se como uma inflamação em forma de botão na superfície mucosa intestinal ou num pólipo, depois da qual cresce e invade a parede intestinal e os gânglios linfáticos próximos. Dado que o sangue da parede intestinal passa pelo fígado, este cancro faz precocemente metástases neste órgão. Desenvolve-se lentamente e leva muito tempo a propagar-se o suficiente para desenvolver sintomas. Dependendo da localização do cancro, podem surgir: - cansaço e fraqueza por anemia intensa (cólon ascendente); - obstipação e dejecções diarreicas alternadamente ou obstrução (cólon descendente); - as fezes podem estar misturadas com sangue, mas poucas vezes à vista desarmada; - hemorragia no decorrer de uma evacuação, sensação de que o intestino não se despejou por completo, dores ao sentar-se (recto). O tratamento consiste na eliminação cirúrgica de um grande segmento do intestino afectado e dos gânglios linfáticos associados, que é feita em cerca de 70% dos casos. A radioterapia e a quimioterapia constituem tratamento adjuvante, e depende do número de gânglios linfáticos afectados. O prognóstico depende da propagação da neoplasia, atingindo a sobrevivência que se descreve (Quadro: cancro apenas na mucosa do intestino: 90%; cancro que penetra na camada muscular do intestino : 80%; cancro propagado aos gânglios linfáticos: 30%.) (História da doença actual) Em dezembro de 2004 a doente recorreu ao médico assistente por aparecimento de sangue vivo nas fezes, associado a obstipação. Foi feita colonoscopia, que revelou 'no recto, aos 10cm da margem anal, parede rectal com aspecto necrótico, ulcerado e friável a biópsia, com extensão proximal de ±5cm, e ocupando metade da circunferência luminal'. O relatório da biópsia revelou um adenocarcinoma de padrão mucinoso. Realizada TAC pélvica pré-operatória (em 7-12-2004) que revelou: '(...) imagem nodular com cerca de 4cm (...) que pode traduzir lesão neoplásica hepática'. Em 16-12-2004 foi submetida a ressecção anterior do recto-sigmóide, com anastomose, tendo como relatório da exploração: 'Tumor de grandes dimensões, móvel, não aderente a estruturas vizinhas, no recto superior; aderência a trompa e ovário esquerdos; metástases hepáticas em ambos os lobos'. Foram ainda detectadas neoplasias secundárias do peritoneu e retroperitoneu e ainda do pulmão e pleura. Na consulta de grupo do dia 14-2-2005 foi proposta quimioterapia, radioterapia e a ressecção de metástases hepáticas, cuja impossibilidade se viria a revelar. Em 16-2-2005 foi submetida a inserção de dispositivo de acesso vascular totalmente implantado - Implantofix®, e iniciou quimioterapia em fevereiro de 2005, tendo completado 13 ciclos. A 24-1-2006 foi realizada uma TAC tóraco-abdómino-pélvica, que revelou '(...) densificação dos planos pélvicos, anteriormente e superiormente à região da anastomose, sugestivos de recidiva tumoral, com aparentes áreas necróticas atingindo 9cm de diâmetro, (...) múltiplos nódulos hepáticos sugestivos de metástases, (...) formações nodulares na base do pulmão direito, compatíveis com focos secundários'. Internamento em 27-2-2006 no Serviço de Medicina I-Mulheres, poe dispneia e aumento do volume abdominal. Foi sumetida a toracocentese esquerda evacuadora paliativa. Tentativa de quimioterapia paliativa que a doente não tolerou. Alta precoce por insistência da doente. (Reflexão final) O caso abordado neste trabalho sensibilizou toda a equipa de enfermagem, dados os seus contornos: doença grave numa jovem com filhos de tenra idade. Os cuidados de enfermagem prestados e o apoio proporcionado pela equipa foi sempre direccionado para a autonomia da doente, incluíndo mesmo a permanência de um irmão durante as 24h, por sua vontade, com quem tinha um bom relacionamento. A autonomia, a competência da doente para tomar decisões, se dúvidas houvesse, seriam desvanecidas com uma análise do penúltimo internamento, onde a doente teve alta a seu pedido. Do nosso ponto de vista, pena foi a não satisfação da última vontade da doente, por parte da família. Temos consciência de de tudo fizémos para que tal fosse possível.