As admissões hospitalares têm aumentado, sendo que a taxa de reinternamento hospitalar aumentou aproximadamente 8%. É fundamental adotar medidas que visem diminuir estes valores e consolidem uma transição efetiva entre cuidados de saúde primários e hospitalares. Este artigo tem como objetivo demonstrar uma ferramenta para reduzir os reinternamentos hospitalares dos utentes com fragilidade, em contexto domiciliário, com recurso ao Transitional Care Model (TCM). O trabalho é de natureza quantitativa, descritiva e exploratória, segundo a metodologia do processo de planeamento em saúde, aplicação no domicílio da Edmonton Frail Scale, Escala de Quedas de Morse e ainda a aplicação de questionário sociodemográfico. A amostra é constituída por 37 utentes, 78,4% mulheres, 100% reformados, 67,6% de classe baixa, 91,8% tiveram, pelo menos, uma ida ao serviço de urgência hospitalar, 97,3% apresentam médio a elevado risco de queda, 63% com fragilidade moderada a severa. Considerando a elevada fragilidade do idoso no domicílio, a aplicação deste modelo permitirá reduzir as barreiras existentes entre os níveis de cuidados, com ganhos em saúde bem como custo-efetividade pela redução do número de dias de internamento. Teremos, assim, a prevenção de complicações e melhoria da gestão da doença crônica através da aplicação de um novo modelo de gestão de cuidados.