La preeclampsia es una patología específica del embarazo que se caracteriza por la aparición de novo de hipertensión y proteinuria a partir de la semana 20 de gestación (Rana y cols. 2013). Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad tanto materna como fetal y perinatal en los países desarrollados. Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la preeclampsia se diagnostica cuando se presenta una presión arterial (PA) elevada (≥140/90 mmHg) acompañada por una proteinuria considerable (≥300 mg/24 h) a partir de la segunda mitad del embarazo. Además de estos síntomas, la preeclampsia suele ir acompañada de disfunción endotelial, crecimiento fetal retardado, aparición de edemas, etc. Por todo ello, la preeclampsia es considerada un trastorno complejo y multisistémico (Pennington y cols. 2012). Debido a esto, y ante el incremento de evidencias que ponen en duda la idoneidad de la proteinuria y el crecimiento fetal retardado para el diagnóstico correcto de la preeclampsia, el American College of Obstetricians and Gynecologists ha propuesto una serie criterios para un mejor diagnóstico, los cuales son recogidos en la Tabla 1 (The American College of Obstetricians and Gynecologists y cols. 2013). Generalmente, la preeclampsia se clasifica en función del grado de hipertensión, proteinuria o disfunción orgánica materna, en estadio leve o grave, aunque también existe una clasificación en función del momento de la gestación en el que aparecen las manifestaciones clínicas (von Dadelszen y cols. 2003) (Tabla 2). La progresión de la patología desde los estadios más leves a otros más graves puede ser rápida, inesperada y, a veces, fulminante. Las formas más lesivas de la enfermedad, como pueden ser HELLP (del inglés, Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) y eclampsia, se asocian con una mayor tasa de mortalidad materna y fetal, tanto en la gestación como en el periodo neonatal (Pennington y cols. 2012; Sibai y Coppage 2004; Sibai y cols. 2005; Barnhart 2015; Dusse y cols. 2015)(Tabla 2). Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con la aparición de la preeclampsia. La obesidad, la hipertensión crónica y la diabetes son algunos de estos factores. También se incluyen las primigrávidas, el embarazo adolescente o a edad avanzada, la exposición limitada a esperma, los estados de hiperplacentación (como en el caso de embarazo gemelar), así como alteraciones inmunológicas (lupus eritematoso). Además, debido a la variabilidad en la incidencia entre los diversos grupos (es mayor en mujeres afro-americanas y asiáticas que en mujeres caucásicas), y a que la preeclampsia materna se asocia, en un 70%, a preeclampsia en las hijas; se ha sugerido la implicación de factores genéticos en el desarrollo de esta patología (Nilsson y cols. 2004; Sibai y cols. 2005; Rao y cols. 2006; Eiland y cols. 2012; Emanuel y Butt 2015; Ali y Khalil 2015). A pesar de los numerosos estudios realizados sobre los diferentes factores de riesgo y sobre el desarrollo de la enfermedad, su patogenia no ha sido aún dilucidada. Lo que está comúnmente aceptado es que la placenta es el órgano imprescindible en la preeclampsia, ya que juega un papel esencial tanto en el establecimiento como en el desarrollo de la patología (De Maria y See 1966; Piering y cols. 1993). Esto queda patente ante la rápida mejoría de los síntomas maternos que tienen lugar tras un aborto o el alumbramiento, pero los síntomas persisten mientras no sea extraída la placenta (Piering y cols. 1993). Por otro ado, el papel del feto ha sido descartado, ya que se ha observado preeclampsia en embarazos extrauterinos y en embarazos molares, en los cuales no hay un embrión viable implantado, pero si se desarrolla la placenta (Chun y cols. 1964; Roberts y Escudero 2012).

Por otro lado, la prevención primaria de la preeclampsia en aquellas mujeres consideradas “de riesgo” es un tema de debate y objeto de investigación activa. Entre los tratamientos utilizados se incluyen suplementos de calcio y vitamina D, administración de magnesio o zinc, aspirina a bajas dosis o la administración de suplementos de vitaminas C y E, y otros antioxidantes (Poston y cols. 2006; Sasan y cols. 2009; Bujold y cols. 2010; Hofmeyr y cols. 2014). Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha demostrados ser lo suficientemente efectivo en la prevención del desarrollo de la preeclampsia (Eiland y cols. 2012). En los últimos años, se están llevando a cabo diversas líneas de investigación para intentar elucidar los mecanismos implicados en el establecimiento y el desarrollo de la enfermedad, con el fin de poder desarrollar nuevos tratamientos efectivos, así como un mejor y precoz diagnóstico. Recientemente, se ha propuesto el empleo de moléculas solubles presentes en el plasma de las mujeres con preeclampsia como potentes biomarcadores de diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. En esta línea, se han descrito incrementos de factores pro-angiogénicos, disminución de factores anti-angiogénicos, o una desregulación de los estrógenos como posibles biomarcadores. Entre los factores pro-angiogénicos destacan la forma soluble del receptor de membrana endoglina (sEng), así como la forma soluble del receptor de membrana Flt-1 (sFlt-1), que están presentes en altas concentraciones en el plasma de estas pacientes, y cuya elevación de sus niveles se asocia estrechamente con el desarrollo de la enfermedad. La elevación de la concentración en plasma de sFlt-1 se observa a partir de la semana 5-6 de gestación, mientras que sEng aumenta entre el mes 2 y 3 de gestación. Es decir, que estos marcadores aparecen elevados semanas antes de la aparición de las manifestaciones clínicas, lo que los convierte en marcadores tempranos. Además, niveles elevados sEng y sFlt-1 se han correlacionado con una mayor gravedad y peor pronóstico de la patología (Levine y cols. 2006; López-Novoa 2007; Dechend y Luft 2008; Farina y cols. 2008; Grill y cols. 2009; Hod y cols. 2015; Troisi y cols. 2008; Schrey-Petersen y Stepan 2017; Berkane y cols. 2017; Sahai y cols. 2017).

A pesar de la manifiesta relación de estos factores solubles con la preeclampsia, sus orígenes y sus mecanismos de liberación no han sido completamente dilucidados. Tal como se ha mencionado anteriormente, en la actualidad se considera que la placenta puede ser el órgano central de la preeclampsia (De Maria y See 1966; Roberts y Escudero 2012). En concreto, se señala la posible alteración en la remodelación de las arterias espirales (Browne y Veall 1953; Brosens 1964). Generalmente, la causa de los defectos en la remodelación arterial se asocia con una alteración de la invasión de los trofoblastos endovasculares (Kaufmann y cols. 2003; Pijnenborg y cols. 2006). Esto hace que no se produzca el reemplazo de células del endotelio por los trofoblastos, y como consecuencia, los vasos se mantienen en un estado de baja capacitancia (Cnossen y cols. 2008; Meler y cols. 2010). Además, se ha observado que el calibre de las arterias uterinas de las mujeres con preeclampsia son mucho menores que en mujeres con embarazo normal, siendo más similares a los valores de las mujeres no gestantes (Brosens y cols. 1972). Todo esto genera hipoperfusión placentaria, y por lo tanto una restricción en el aporte de nutrientes y oxígeno. Esta hipoperfusión puede originar otros cambios patológicos en el resto de la placenta, tales como depósitos de fibrina entre la capa de sincitiotrofoblastos, daños en la vasculatura intrínseca de la placenta, reducción de la superficie de contacto de las vellosidades coriónicas y liberación de restos celulares a la circulación sistémica, procedentes de la necrosis trofoblástica (Fisher 2015). Todas estas alteraciones contribuirían a la generación del daño placentario, que culminaría el desarrollo de la patología.

Hasta la fecha, el único tratamiento efectivo para el tratamiento de la preeclampsia ha sido la finalización del embarazo, ya sea por una interrupción voluntaria o a través de la inducción del parto y expulsión de la placenta. Aunque el parto pre-término reduce los efectos lesivos de la preeclampsia sobre el bebé, el nacimiento prematuro puede producir otra serie de complicaciones secundarias, tales como problemas respiratorios, visuales, etc., derivadas de una gestación interrumpida. Estos problemas pueden llegar a poner en un grave riesgo la vida del bebé o, incluso, derivar en patologías que lo acompañarán toda su vida (Lopez-Rodriguez y cols. 2017; Leung y cols. 2018; Guyton y Hall 2008b). Todo esto pone de relieve la necesidad de tratamientos efectivos que permitan tratar la enfermedad sin poner fin al embarazo.

Este trabajo ha sido realizado con cargo a los siguientes proyectos de investigación: SAF2013-43421-R (2014-2018) ; ISCIII-CB06/07/0038(2006-2017). Unidad 707 del CIBERER ; SAF2013-45784-R (2014-2017); RETIC RD12/0021/0032. Red de Investigación Renal (REDinREN), Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía, Industria y Competitividad. (2015-2016). Fundación Renal Iñigo Alvarez de Toledo (FRIAT)

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