Es por ello que uno de los primeros objetivos del presente trabajo fue hallar un mecanismo sencillo y rápido de realizar un diagnóstico a partir de muestras sanguíneas. En consecuencia, hemos establecido una fórmula diagnóstica mediante la valoración de los niveles de endoglina soluble (sEng) y angiopoietina-2 (Ang-2), que nos permite identificar a los individuos afectos de HHT1 o HHT2 con una elevada fiabilidad y rápidamente puesto que en 6 horas se pueden realizar las valoraciones mediante técnicas de ELISA. Como se ha mencionado anteriormente, la HHT se caracteriza por la presencia de MAVs cuya localización y/o el resultado de hemorragias derivadas de las mismas, dan lugar a los síntomas clásicos que constituyen a su vez los criterios clínicos de Curaçao. Si bien, en los últimos años son varios los estudios y publicaciones que sugieren que la HHT podría estar relacionada con una deficiencia en la respuesta inmunitaria. Algunas publicaciones muestran que hay una mayor incidencia y recurrencia de enfermedades infecciosas en pacientes HHT. Se han descrito abscesos cerebrales, osteomielitis, espondilodiscitis y sepsis entre otros, normalmente causados por patógenos oportunistas siendo uno de los microorganismos más comunes el Staphylococcus aures. En base a ello, se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas de una cohorte HHT para comprobar la incidencia de determinadas infecciones, de cuyos resultados podemos concluir que en la población HHT española, se observa una mayor incidencia de determinados procesos infecciosos en comparación con la población general. Además de las infecciones, la expresión de endoglina y ALK1 durante la transición monocito-macrofágo hace sospechar que la respuesta inmunitaria puede estar afectada en el paciente HHT. Por ello, el siguiente paso fue analizar los niveles de expresión génica mediante microarrays de ADN en macrófagos de pacientes HHT diferenciados a partir de monocitos de sangre periférica. De ellos se concluye que 27 genes están inducidos mientras que 185 están reprimidos, respecto a controles no HHT. Dentro del listado de genes reprimidos, comprobamos que una gran parte interviene en procesos de la respuesta inmune. Estos estudios se complementaron con la evaluación de la producción de citoquinas por parte de la fracción MNC de pacientes HHT.

La Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT) también conocida como síndrome de Rendu-Osler-Weber es una enfermedad rara caracterizada por la presencia de paredes vasculares débiles que dan lugar a la aparición de malformaciones arteriovenosas (MAVs). Las MAVs pueden presentarse en piel y mucosas dando lugar a la aparición de Telangiectasias, y aquellas presentes en la mucosa nasal dan lugar a epistaxis (sangrados nasales recurrentes). Las MAVs de mayor tamaño pueden presentarse en órganos internos como pulmón, hígado y cerebro y su evolución puede desencadenar hemorragias internas que podrían tener consecuencias fatales para el paciente si no son localizadas precozmente y tratadas. En la actualidad, el diagnóstico de HHT se realiza en base a los Criterios clínicos de Curaçao, basados en la sintomatología clínica clásica HHT y teniendo en cuenta si existe un componente hereditario. Existen 5 tipos de HHT clasificadas en base al gen o locus afectado. En más del 90% de los casos las mutaciones están localizadas en ENG (gen endoglina) o ACVRL1 (gen ALK-1), que dan lugar a la HHT1 y HHT2, respectivamente. En el 10% de los casos restantes la mutación puede localizarse en un locus del cromosoma 5 (gen sin identificar), un locus del cromosoma 7 (gen sin identificar) o bien en GDF2 (gen BMP9). Finalmente, ha sido identificado un síndrome conocido como poliposis juvenial asociado a la HHT causado por mutaciones en MADH4 (gen Smad4). Todos los genes identificados codifican proteínas pertenecientes al sistema de señalización de TGF-β1. El diagnóstico HHT viene confirmado mediante el diagnóstico genético, pero éste puede prolongarse en el tiempo en especial cuando no existe un caso índice en la familia. Bien sea por el desconocimiento de la mutación familiar o porque los individuos no cumplen los criterios de Curaçao, frecuente en edad infantil o individuos jóvenes, un diagnóstico precoz alternativo al genético sería de gran utilidad para poder iniciar el screening del paciente lo antes posible y aplicar un tratamiento en el caso de que fuese necesario, traduciéndose ello en una mejora de la calidad de vida.

Para profundizar en el estudio de la respuesta inmunitaria en el paciente de HHT, se generó un ratón deficiente en endoglina en macrófagos (Engfl/flLysMCre). Tras su caracterización, se realizaron ensayos para evaluar la respuesta inmunitaria. Los resultados de supervivencia a un shock séptico sugieren que la expresión de endoglina en el macrófago es importante para la iniciación de la respuesta inmune frente a infecciones. Además de esto, hemos observado que el reclutamiento de células inflamatorias tras inducir una peritonitis y la fagocitosis, son procesos que se ven afectados en ausencia de la expresión de endoglina en macrófagos. Tras la evaluación de algunos genes diana de TGF-β en los macrófagos peritoneales, postulamos que endoglina y ALK1 modulan el sistema de señalización de TGF-β en monocitos en diferenciación y macrófagos maduros. De este modo, la haploinsuficiencia en endoglina y ALK1 dará lugar a una disfunción de la respuesta inmune, que sería la causa subyacente a la mayor incidencia de enfermedades infecciosas reportadas en la literatura y también descritas en la presente tesis. En conjunto, los datos indican que sería necesario, a nivel clínico, ampliar la sintomatología clásica vascular asociada al síndrome de HHT,m añadiendo una inmunodeficiencia o fallo de la respuesta inmune innata. Incluyendo estos factores en el seguimiento de los pacientes HHT, se podría mejorar su asesoramiento y supervisión por parte del personal clínico y, prevenir la aparición de determinadas infecciones o bien en su defecto, apaliar las complicaciones serias de infecciones severas como los abscesos cerebrales y las bacteremias.

Este trabajo ha sido realizado con cargo a los siguientes proyectos de investigación: SAF2005-01090 del Ministerio de Educación y Ciencia Periodo 2005-2008. SAF2008-01218 del Ministerio de Educación y Ciencia. Periodo 2009-2011. Contrato predoctoral (CIBERER) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII-CB06/07/0038

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