Evinacumab y lomitapida constituyen dos nuevas opciones de tratamiento hipolipemiante para pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica (HFHo). El primero es un anticuerpo monoclonal que se une de forma específica a la proteína ANGPTL3, neutralizando su actividad y reduciendo así de forma indirecta los niveles tanto de triglicéridos como de colesterol LDL y HDL. Por su parte, lomitapida actúa como inhibidor selectivo de la proteína MTP, localizada principalmente en el retículo endoplásmico de los hepatocitos, donde cataliza el transporte de triglicéridos y ésteres de colesterol hacia las apolipoproteínas B-48 y B-100, por lo que su inhibición reduce la concentración sérica de c-LDL. Ambos tratamientos han recibido una autorización de comercialización en circunstancias excepcionales, como complemento a la dieta y a otros tratamientos hipolipemiantes para reducir el colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) para el tratamiento de pacientes adultos y, en el caso de evinacumab, también de niños a partir de 6 meses de edad, con hipercolesterolemia familiar homocigótica. La eficacia de los dos fármacos fue evaluada en sendos ensayos pivotales de fase 3. El de evinacumab contó con un diseño aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos, mientras que el que sustentó la autorización de lomitapida fue abierto y de un único brazo. Además, el estudio de evinacumab incluyó a pacientes con HFHo a partir de 12 años de edad, mientras que el de lomitapida enroló únicamente a adultos. Los resultados de eficacia de evinacumab demuestran una reducción media del 47,1 % en los niveles de c-LDL hasta la semana 24 respecto al nivel basal, en comparación con un aumento del 1,9 % con placebo (diferencia ajustada de -49,0 p.p.; p< 0,0001). En el caso de lomitapida, esta reducción en la semana 26 fue del 40,1 %. En ambos casos, la reducción de c-LDL se puede considerar clínicamente relevante, teniendo en cuenta que los pacientes tratados con estas dos nuevas opciones ya se encontraban recibiendo la terapia óptima disponible, con la que no conseguían un adecuado control. En relación con los aspectos de seguridad, con evinacumab destacan por su mayor frecuencia en comparación con placebo la enfermedad de tipo gripal (11 % vs. 0 % con placebo) y la rinorrea (7 % vs. 0 %). Los eventos graves fueron más frecuentes en el brazo de evinacumab (4,5 % vs. 0 % con placebo), pero ninguno se consideró relacionado con el tratamiento a excepción de una reacción anafiláctica. En cambio, los aspectos de seguridad de lomitapida plantean numerosas cuestiones relativas a su tolerabilidad: entre otras, los eventos gastrointestinales (diarrea, náuseas, dolor abdominal) presentan una frecuencia superior al 90 %, siendo graves en el 17 % de los pacientes; también fueron frecuentes (hasta el 34 % de los pacientes) los eventos adversos hepáticos, incluyendo elevación de transaminasas y esteatosis hepática. Ambos fármacos representan innovadoras opciones en términos de mecanismo de acción, ofreciendo resultados de eficacia que se consideran clínicamente relevantes en una población altamente pretratada, si bien no sustituyen a la terapia hipolipemiante optimizada con carácter previo para cada paciente. No obstante, sí pueden permitir reducir los requerimientos de aféresis de LDL, que implican una intervención más invasiva. En términos clínicos, la principal diferencia entre ambos tratamientos se sitúa en su tolerabilidad, que puede relegar a lomitapida como última opción debido a la frecuencia de eventos adversos. Todo apunta, pues, a que evinacumab constituirá un importante avance en el tratamiento de los pacientes con HFHo.