El sistema arterial coronario está compuesto por dos redes vasculares: las arterias coronarias epicárdicas y la microcirculación coronaria. La microcirculación coronaria desempaña un papel crítico en la regulación del flujo sanguíneo coronario. La vasodilatación progresiva de las arteriolas coronarias puede llegar a quintuplicar la circulación coronaria. La angina microvascular es una isquemia miocárdica de causa no obstructiva, debida a una alteración en la estructura o función de la microcirculación coronaria. La disfunción microvascular puede aparecer de manera aislada o en combinación con la afectación de los vasos epicárdicos u otras cardiopatías. Es más frecuente en las mujeres de mediana edad, con una baja carga de factores de riesgo cardiovascular. La presentación clínica más habitual es la de angina de esfuerzo. La sospecha diagnóstica se establece en aquellos pacientes con angina y ausencia de lesiones coronarias significativas, o cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento de las lesiones coronarias obstructivas. La confirmación diagnóstica requiere el conocimiento de la anatomía coronaria y de pruebas funcionales de la microcirculación, basadas en la demostración de la alteración de la respuesta vasodilatadora y vasoconstrictora, aunque es poco habitual disponer de ellas. El tratamiento incluye los cambios en estilos de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y las estatinas, y el tratamiento de la angina. En general, no se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico de manera generalizada, a no ser que haya enfermedad obstructiva epicárdica concomitante. Idealmente, el tratamiento antianginoso debe individualizarse en función del patrón de angina o la alteración funcional subyacente, priorizando los betabloqueadores y los fármacos para disminuir el umbral de aparición en pacientes con vasodilatación anormal, y los antagonistas del calcio y los nitratos en pacientes con vasoespasmo o con vasoconstricción anormal. La angina microvascular se asocia a una mala calidad de vida, episodios recurrentes de angina, hospitalizaciones por angina inestable y repetición de coronariografía por clínica persistente.