FUNDAMENTO: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um importante fator de risco cardiovascular, independente da hipertensão arterial. Apesar da evolução dos exames de imagem, o eletrocardiograma (ECG) ainda é o mais utilizado na avaliação inicial, porém, com baixa sensibilidade. OBJETIVO: Avaliar o desempenho dos principais critérios eletrocardiográficos para HVE em indivíduos hipertensos idosos e muito idosos. MÉTODOS: Em coorte de hipertensos foram realizados ECGs e EcoDopplercardiogramas (ECO), e separados em três grupos etários: <60 anos, Grupo I; 60-79 anos Grupo II; e ≥80 anos, Grupo III. Os critérios eletrocardiográficos mais utilizados foram aplicados para o diagnóstico da HVE: Perúgia; Peguero-Lo Presti; Gubner-Ungerleider; Narita; (Rm+Sm) x duração; Cornell voltagem; Cornell voltagem duração; Sokolow-Lyon voltagem; R de aVL ≥11 mm; RaVL duração. Na avaliação do desempenho desses critérios, além da sensibilidade (Sen) e especificidade (Esp), foram analisadas as “Odds Ratios diagnóstico” (DOR). Consideramos p-valor <0,05 para as análises, com testes bi-caudais. RESULTADOS: Em 2.458 pacientes, a HVE estava presente pelo ECO em 781 (31,7%). Nos Grupos I e II, os melhores desempenhos foram para os critérios de Narita, Perúgia, (Rm+Sm) x duração, sem diferenças estatísticas entre eles. No Grupo III (muito idosos) os critérios de Perúgia e (Rm+Sm) x duração tiveram os melhores desempenhos: Perúgia [44,7/89,3; (Sen/Esp)] e (Rm+Sm) duração [39,4%/91,3%; (Sen/Esp), p<0,05)], com os melhores resultados de DOR:6,8. Isto sugere que nessa população de muito idosos esses critérios têm maior poder discriminatório para separar pacientes com HVE. CONCLUSÃO: Nos hipertensos muito idosos os critérios eletrocardiográficos de Perúgia e (Rm+Sm) x duração apresentaram os melhores desempenhos diagnósticos para HVE.