Penilaian agitasi merupakan salah satu penilaian yang dilakukan untuk menilai status agitasi dan sedatif pada pasien perawatan khusus. Penggunaan ventilasi mekanis menyebabkan terjadinya agitasi pada pasien yang mempengaruhi manajamen sedatif pada pasien. Instrumen agitasi dapat menjadi acuan secara objektif, namun pengaplikasiannya masih jarang digunakan pada pasien perawatan khusus. Casse report ini bertujuan untuk menggambarkan risiko yang didapat pada Ny. L di ruang perawatan khusus tanpa penilaian agitasi secara objektif. Ny. L berusia 52 tahun yang di rawat di ruang Medical Intensive Care Unit (MICU) RSUP Dr. Hasan Sadikin Kota Bandung Provinsi Jawa Barat. Pasien mengalami gagal nafas dan terpasang ventilator dengan terapi sedatif dexmedetomidine. Pasien terpasang restrain pada kedua tangannya dan tampak gelisah. Penilaian agitasi secara objektif dan berkala tidak dilakukan oleh perawat. Hasil penelitian mendapatkan kegagalan dalam proses penyapihan pada Ny. L dengan ditandai adanya penurunan kondisi pasien hingga terjadi perubahan ventilator pada pasien yang memperpanjang Length Of Stay pasien di ruang intensive. Sehingga dapat disimpulkan risiko perburukan dapat terjadi pada pasien intensive Ketika pemantauan agitasi tidak akurat dan tidak valid diantaranya meningkatkan ketergantungan terapi sedatif dan ventilasi, Length Of Stay pasien lebih panjang, hingga proses penyapihan ventilator jangka panjang lebih dari 7 hari.