À l'éditeur : La dengue hémorragique (DHF) a été reconnue comme une maladie des jeunes enfants dans le passé. Il y a trois décennies, la plupart des cas signalés en Thaïlande étaient âgés de 3 à 6 ans (1). De plus en plus de preuves montrent que le groupe d'âge le plus touché change (2). Nous rapportons des preuves qu'à Uttaradit, en Thaïlande, l'âge prédominant de ceux qui acquièrent la DHF a augmenté d'au moins 2 ans au cours des années 1990. Uttaradit est une province du nord de la Thaïlande. La DHF est endémique à Uttaradit, comme dans la plupart des régions du pays. Entre 1992 et 2001, trois épidémies majeures de DHF se sont produites, en 1993, 1998 et 2001. Le nombre de cas de DHF signalés au bureau provincial de la santé de janvier 1992 à décembre 2001 (classés par groupes d'âge) a été utilisé comme estimation de l'incidence annuelle de la DHF. La définition et la catégorisation des cas ont suivi la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). Les catégories de DHF rapportées dans cette étude comprenaient à la fois la DHF sans choc et le syndrome de choc de la dengue (le nombre de cas et de décès combinés). La dengue, une manifestation plus bénigne de la maladie, n'a pas été incluse. La répartition par âge des cas de DHF a montré que, lors de l'épidémie de 1993, les enfants de 5 à 9 ans avaient la plus grande proportion de cas, alors qu'en 2001, l'âge maximal des personnes infectées était de 10 à 14 ans. Le stade transitoire (âge moyen 11,3 ans) a été observé en 1998. Au cours de la période observée, l'âge moyen annuel des patients atteints de DHF variait de 8,4 à 15,1 ans. Malgré certaines fluctuations, l'âge moyen des patients atteints de DHF était de 10 ans. L'incidence de la DHF chez les enfants <4 ans est passée de 586,0/100 000 lors de l'épidémie de 1993 à 197,5/100 000 en 2001. L'incidence chez les enfants de 5 à 9 ans a également diminué, passant de 1 330,3/100 000 à 676,6/100 000 au cours des années correspondantes. Alors que l'incidence chez les enfants de 10 à 14 ans est restée inchangée, l'incidence chez les 15 à 24 ans est passée de 122,8/100 000 à 323,5/100 000, et de 20,0 à 52,6 pour 100 000, soit une augmentation de plus du double. Nos résultats ont clairement montré que l'âge moyen des cas de DHF est passé de 10,0 ans lors de l'épidémie de 1993 à 11,3 ans en 1998 et à 13,2 ans en 2001, en raison d'une diminution de l'incidence chez les enfants <9 ans et d'une augmentation de l'incidence chez les groupes d'âge plus âgés. Ce constat était similaire à ce qui avait été observé précédemment à Singapour et en Indonésie (2,3). Certains chercheurs ont constaté que lorsque le nombre moyen d'infections annuelles par la dengue diminue, le risque que les personnes contractent des infections par la dengue diminue, ce qui retarde l'âge auquel une personne a connu la première, puis la deuxième infection par la dengue (4). Cependant, à Uttaradit, ainsi que dans d'autres parties de la Thaïlande, l'infection par la dengue est endémique, avec de grandes épidémies se produisant à des intervalles de 2 à 3 ans : les épidémies ultérieures ont également montré une augmentation des taux d'incidence globaux. Ainsi, il est peu probable que cette explication soit la raison d'un changement dans la répartition par âge de la DHF à Uttaradit. Nous avons examiné les informations indiquant que le changement de prédominance d'âge pourrait être causé par les changements dans les lieux de transmission. Parmi celles-ci, l'étude menée à Singapour, qui a proposé qu'un programme efficace de lutte contre les moustiques dans les ménages ait entraîné des changements dans le groupe d'âge ayant le plus grand nombre de cas de DHF (5). Un âge significatif (p 6 ans) a coïncidé avec le début de la scolarité formelle. La probabilité d'infection par la dengue augmentait avec le temps passé hors de la maison, ce qui suggère que le lieu d'acquisition de la dengue a peut-être changé (5). L'étude récente en Thaïlande a également suggéré que, bien que l'infection par la dengue puisse être transmise dans l'environnement familial, la transmission dans les écoles peut également être importante (6). Le changement de la structure d'âge de la population a également expliqué le phénomène de changement d'âge dans certaines études (7). À Uttaradit, cependant, les changements dans la structure par âge de la population ont été faibles de 1992 à 2001. L'effet intermédiaire de la vaccination contre le virus de l'encéphalite japonaise, un flavivirus différent mais apparenté, pourrait également expliquer pourquoi l'âge moyen de la plupart des cas de DHF a augmenté. La réaction croisée entre le virus de la dengue et le virus de l'encéphalite japonaise est bien établie (8). La vaccination contre le virus de l'encéphalite japonaise peut temporairement protéger les personnes, principalement les jeunes enfants, contre l'infection par la dengue ou au moins réduire sa gravité, entraînant une diminution de l'incidence observée. La cohorte de ces personnes vaccinées a ensuite été exposée à l'infection par la dengue plus tard dans la vie et a présenté des maladies lorsqu'elle est passée à un groupe d'âge plus avancé. Une augmentation de la couverture vaccinale contre l'encéphalite japonaise de 96 % en 1995 à 100 % en 2001 (9) semble confirmer l'explication ci-dessus. Néanmoins, les zones où la vaccination contre l'encéphalite japonaise n'avait pas été mise en œuvre ont également connu un changement dans le groupe d'âge avec le plus de DHF. Une dernière explication alternative est l'effet de l'immunité collective. Certains chercheurs ont observé que dans les endroits où la dengue ne se produit pas chaque année, les groupes d'âge plus âgés ont des taux d'infection plus élevés (10). Cependant, des cas de dengue avaient été signalés chaque année à Uttaradit, et les intervalles entre chaque épidémie n'étaient pas longs. Nous avons donc estimé que l'hypothèse de l'immunité collective n'expliquait pas la prédominance des changements d'âge observés dans notre étude. L'âge moyen des patients atteints de DHF à Uttaradit, en Thaïlande, a augmenté de plus de 3 ans entre 1992 et 2001. Ce phénomène peut être important du point de vue de la santé publique, car le personnel communautaire et le personnel de santé peuvent encore percevoir la DHF comme une maladie qui ne touche que les jeunes enfants et laisser involontairement les enfants plus âgés moins protégés ou ignorés. Une étude plus approfondie est nécessaire pour confirmer que le changement de groupe d'âge de la prédominance de la DHF peut s'expliquer par les changements dans les endroits où la transmission de la maladie a lieu et éventuellement par des programmes efficaces d'élimination des moustiques domestiques.

للمحرر: تم التعرف على حمى الضنك النزفية (DHF) كمرض يصيب الأطفال الصغار في الماضي. قبل ثلاثة عقود، كان معظم مرضى الحالات المبلغ عنها في تايلاند تتراوح أعمارهم بين 3 و 6 سنوات (1). تشير الأدلة المتزايدة إلى أن الفئة العمرية الأكثر تضررًا تتغير (2). نبلغ عن أدلة على أنه في أوتاراديت، تايلاند، زاد العمر السائد لأولئك الذين يكتسبون DHF بمقدار عامين على الأقل خلال التسعينيات. أوتاراديت هي مقاطعة في الجزء الشمالي من تايلاند. DHF متوطن في أوتاراديت، كما هو الحال في معظم أنحاء البلاد. بين عامي 1992 و 2001، حدثت ثلاث فاشيات رئيسية لمرض الحمى القلاعية، في الأعوام 1993 و 1998 و 2001. تم استخدام عدد حالات DHF التي تم الإبلاغ عنها إلى مكتب الصحة الإقليمي من يناير 1992 إلى ديسمبر 2001 (مصنفة حسب الفئات العمرية) على أنها حالات DHF السنوية المقدرة. اتبع تعريف الحالة وتصنيفها التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة (ICD -10). وشملت فئات DHF المبلغ عنها في هذه الدراسة كلا من DHF دون صدمة ومتلازمة صدمة حمى الضنك (عدد الحالات والوفيات مجتمعة). لم يتم تضمين حمى الضنك، وهي مظهر أكثر اعتدالًا من مظاهر المرض. أظهر التوزيع العمري لحالات الحمى القلاعية أنه في وباء عام 1993، كان لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و 9 سنوات أكبر نسبة من الحالات، بينما في عام 2001، كانت ذروة عمر المصابين تتراوح بين 10 و 14 عامًا. لوحظت المرحلة الانتقالية (متوسط العمر 11.3 سنة) في عام 1998. خلال الفترة التي تمت ملاحظتها، تراوح متوسط العمر السنوي لمرضى حالة DHF من 8.4 إلى 15.1 سنة. على الرغم من بعض التقلبات، كان متوسط عمر مرضى DHF 10 سنوات. انخفض معدل حدوث DHF في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 4 سنوات من 586.0/100000 في وباء عام 1993 إلى 197.5/100000 في عام 2001. كما انخفض معدل الإصابة بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و 9 سنوات من 1330.3/100000 إلى 676.6/100000 في السنوات المقابلة. في حين أن معدل الإصابة بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و 14 عامًا لم يتغير، فقد ارتفع معدل الإصابة بين أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و 24 عامًا من 122.8/100000 إلى 323.5/100000، ومن 20.0 إلى 52.6 لكل 100000، بزيادة أكثر من الضعف. أظهرت نتائجنا بوضوح أن متوسط عمر حالات الحمى القلاعية ارتفع من 10.0 سنوات في وباء عام 1993 إلى 11.3 سنة في عام 1998 وإلى 13.2 سنة في عام 2001، نتيجة لانخفاض معدل الإصابة بين الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 9 سنوات، وزيادة معدل الإصابة بين الفئات العمرية الأكبر سنا. كانت هذه النتيجة مماثلة لما لوحظ سابقًا في سنغافورة وإندونيسيا (2،3). وجد بعض الباحثين أنه عندما ينخفض متوسط عدد إصابات حمى الضنك السنوية، تنخفض فرصة إصابة الأشخاص بعدوى حمى الضنك، مما يؤدي إلى تأخير في العمر عندما يكون الشخص قد عانى من عدوى حمى الضنك الأولى، ثم الثانية (4). ومع ذلك، في أوتاراديت، وكذلك في أجزاء أخرى من تايلاند، فإن عدوى حمى الضنك متوطنة، مع تفشي كبير يحدث كل سنتين إلى ثلاث سنوات: كما أظهرت الأوبئة اللاحقة زيادة في معدلات الإصابة الإجمالية. وبالتالي، من غير المرجح أن يكون هذا التفسير سببًا في حدوث تحول في التوزيع العمري لـ DHF في أوتاراديت. راجعنا المعلومات التي تشير إلى أن التحول في الغلبة العمرية يمكن أن يكون بسبب التغيرات في أماكن انتقال العدوى. ومن بين هذه الدراسات الدراسة التي أجريت في سنغافورة، والتي اقترحت أن برنامجًا فعالًا لمكافحة البعوض في الأسر قد أدى إلى تغييرات في الفئة العمرية التي لديها أكبر عدد من حالات الحمى القلاعية (5). تزامنت نسبة كبيرة (ص 6 سنوات من العمر مع بدء التعليم الرسمي. زاد احتمال الإصابة بحمى الضنك مع الوقت الذي يقضيه بعيدًا عن المنزل، مما يشير إلى أن الموقع الذي تم فيه اكتساب حمى الضنك قد يكون قد تغير (5). كما أشارت الدراسة الأخيرة في تايلاند إلى أنه على الرغم من أن عدوى حمى الضنك قد تنتقل في البيئة المنزلية، إلا أن الانتقال داخل المدارس قد يكون مهمًا أيضًا (6). كما أوضح تغير الهيكل العمري للسكان ظاهرة التحول العمري في بعض الدراسات (7). ومع ذلك، في أوتاراديت، كانت التغيرات في الهيكل العمري للسكان صغيرة من عام 1992 إلى عام 2001. يمكن أن يفسر التأثير المتداخل للتطعيم ضد فيروس التهاب الدماغ الياباني، وهو فيروس نكهة مختلف ولكنه مرتبط، سبب زيادة متوسط العمر لمعظم حالات DHF. التفاعل المتبادل بين فيروس حمى الضنك وفيروس التهاب الدماغ الياباني راسخ (8). قد يحمي التطعيم ضد فيروس التهاب الدماغ الياباني مؤقتًا الأشخاص، وخاصة الأطفال الصغار، من عدوى حمى الضنك أو على الأقل يقلل من حدتها، مما يؤدي إلى انخفاض في الإصابة الملحوظة. ثم تعرضت مجموعة متلقي اللقاح هؤلاء لعدوى حمى الضنك في وقت لاحق من الحياة وأظهروا أمراضًا عندما تحولوا إلى فئة عمرية أكبر سنًا. يبدو أن زيادة تغطية لقاح التهاب الدماغ الياباني من 96 ٪ في عام 1995 إلى 100 ٪ في عام 2001 (9) تؤكد التفسير أعلاه. ومع ذلك، فإن المناطق التي لم يتم فيها تنفيذ التطعيم ضد التهاب الدماغ الياباني شهدت أيضًا تغييرًا في الفئة العمرية التي لديها أكبر عدد من DHF. التفسير البديل الأخير هو تأثير مناعة القطيع. لاحظ بعض الباحثين أنه في الأماكن التي لا تحدث فيها حمى الضنك سنويًا، فإن الفئات العمرية الأكبر سنًا لديها معدلات إصابة أعلى (10). ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات حمى الضنك كل عام في أوتاراديت، ولم تكن الفترات الفاصلة بين كل وباء طويلة. لذلك، اعتقدنا أن فرضية مناعة القطيع لم تفسر هيمنة العمر المتغيرة الملحوظة في دراستنا. ارتفع متوسط عمر مرضى DHF في أوتاراديت، تايلاند، بأكثر من 3 سنوات بين عامي 1992 و 2001. قد تكون هذه الظاهرة مهمة من وجهة نظر الصحة العامة، حيث قد لا يزال الموظفون المجتمعيون والعاملون في مجال الصحة ينظرون إلى DHF على أنه مرض يصيب الأطفال الصغار فقط ويتركون الأطفال الأكبر سنًا دون حماية أو تجاهل عن غير قصد. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة لتأكيد أن التحول في الفئة العمرية لهيمنة DHF يمكن تفسيره بالتغيرات في المواقع التي يحدث فيها انتقال المرض وربما من خلال برامج فعالة للقضاء على البعوض المنزلي.

Al editor: La fiebre hemorrágica del dengue (DHF) ha sido reconocida como una enfermedad de niños pequeños en el pasado. Hace tres décadas, la mayoría de los pacientes de casos reportados en Tailandia tenían entre 3 y 6 años de edad (1). Cada vez hay más pruebas de que el grupo de edad más afectado está cambiando (2). Presentamos evidencia de que en Uttaradit, Tailandia, la edad predominante de quienes adquieren DHF ha aumentado en al menos 2 años durante la década de 1990. Uttaradit es una provincia en la parte norte de Tailandia. La DHF es endémica en Uttaradit, al igual que en la mayor parte del país. Entre 1992 y 2001, se produjeron tres brotes importantes de DHF, en 1993, 1998 y 2001. El número de casos de DH informados a la Oficina Provincial de Salud desde enero de 1992 hasta diciembre de 2001 (clasificados por grupos de edad) se utilizó como la incidencia anual estimada de DH. La definición y categorización de casos siguió la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10). Las categorías de DHF informadas en este estudio incluyeron tanto DHF sin shock como el síndrome de shock por dengue (el número de casos y muertes combinados). No se incluyó la fiebre del dengue, una manifestación más leve de la enfermedad. La distribución por edades de los casos de DHF mostró que, en la epidemia de 1993, los niños de 5 a 9 años tenían la mayor proporción de casos, mientras que en 2001, la edad máxima de los infectados era de 10 a 14 años. La etapa de transición (edad media 11,3 años) se observó en 1998. Durante el período observado, la edad media anual de los pacientes con DH osciló entre 8,4 y 15,1 años. A pesar de algunas fluctuaciones, la edad media de los pacientes con DH fue de 10 años. La incidencia de DH en niños 3 años entre 1992 y 2001. Este fenómeno puede ser importante desde el punto de vista de la salud pública, ya que el personal comunitario y relacionado con la salud aún puede percibir la DH como una enfermedad que afecta solo a niños pequeños y dejar involuntariamente a los niños mayores menos protegidos o ignorados. Se necesitan más estudios para confirmar que el cambio en el grupo de edad del predominio de DHF puede explicarse por los cambios en los lugares donde se produce la transmisión de la enfermedad y posiblemente por los programas efectivos de eliminación de mosquitos domésticos.

To the Editor: Dengue hemorrhagic fever (DHF) has been recognized as a disease of young children in the past. Three decades ago most reported case-patients in Thailand were 3–6 years of age (1). Increasing evidence shows that the age group most affected is changing (2). We report evidence that in Uttaradit, Thailand, the predominant age of those who acquire DHF has increased by at least 2 years during the 1990s. Uttaradit is a province in the northern part of Thailand. DHF is endemic in Uttaradit, as it is in most parts of the country. Between 1992 and 2001, three major outbreaks of DHF occurred, in 1993, 1998, and 2001. The number of DHF cases reported to the Provincial Health Office from January 1992 to December 2001 (classified by age groups) was used as the estimated annual DHF incidence. Case definition and categorization followed the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). DHF categories reported in this study included both DHF without shock and the dengue shock syndrome (the number of cases and deaths combined). Dengue fever, a milder disease manifestation, was not included. The age distribution of DHF cases showed that, in the 1993 epidemic, children 5–9 years of age had the largest proportion of cases, whereas in 2001, the peak age of those infected was 10–14 years. The transitional stage (mean age 11.3 years) was observed in 1998. During the observed period, the annual mean age of DHF case-patients ranged from 8.4 to 15.1 years. Despite some fluctuation, the mean age of DHF case-patients was 10 years. The incidence of DHF in children 3 years between 1992 and 2001. This phenomenon may be important from a public health standpoint, as community and health-related personnel may still perceive DHF as a disease of only small children and unintentionally leave older children less protected or ignored. Further study is needed to confirm that the age group shifting of DHF predominance can be explained by the changes in locations where disease transmission takes place and possibly by effective household mosquito- elimination programs.