O progresivo envellecemento da poboación galega supón un crecemento nos custos do sistema sanitario e un desafío para a sociedade no seu conxunto para abordar os coidados e necesidades destes pacientes. Na actualidade a fragmentación do sistema sanitario en niveis e a práctica ausencia dunha coordinación entre estes e os servizos sociais fai necesario e desenvolvemento e instrumentos e canles que optimicen os recursos e melloren de forma progresiva a atención integral das persoas en situación de cronicidade. Durante os últimos anos definíronse diversos modelos de atención á cronicidade nun intento de mellorar a eficiencia da xestión dos sistemas sanitarios. Neste artigo descríbese un modelo de atención integral centrado no traballo en rede e transversal entre os diferentes actores de sistema sanitario implicados na atención á cronicidade, así como as oportunidades de mellora do modelo de atención á cronicidade. Abstract The progressive aging of the population Galician involves an increase in costs of health care and a challenge for society to address the care and needs of these patients. Actually, the fragmentation of the sanitary system and the practical absence of a coordination between the sanitary and socio-sanitary systems does necessary the development of instruments and ways that optimize the resources and improve of progressive form the integral attention of chronicity. Last years, defined diverse models of attention to the chronicity in one to improve the efficiency of the management in the sanitary system. This article describes a comprehensive care model focused on networking and cross between the different stakeholders involved in the health care for chronicity, as well as the opportunities for improvement of a model of a care chronicity.