Introdução: O hipotireoidismo primário corresponde a 95% do total de casos de hipotireoidismo. Caracteriza-se como uma síndrome clínica onde o hormônio estimulante da tireoide (TSH) encontra-se acima dos valores de referência e a tiroxina livre (T4 L) abaixo do limite da normalidade. Essas alterações levam a uma diminuição da taxa metabólica basal o que pode acometer o aparelho cardiovascular. Casos severos podem levar a um derrame pericárdico e cardiomegalia. Este relato de caso descreve uma manifestação atípica do hipotireoidismo, o derrame pericárdio, como um evento inicial da doença, e visa contribuir para a literatura médica, discutindo a propedêutica realizada para diagnóstico e descrevendo a resposta terapêutica e evolução clínica. Relato de Caso: sexo feminino, 44 anos, parda, história de hipotireoidismo em tratamento irregular veio encaminhada para um exame eletivo de tomografia computadorizada do abdome em investigação de nefrolitíase, porém neste evidenciou-se um importante derrame pericárdico sem comprometimento hemodinâmico. À radiografia de tórax evidenciou aumento da área cardíaca e o ecocardiograma evidenciou uma efusão pericárdica (aspecto swinging heart), movimento paradoxal de septo interventricular. O eletrocardiograma não demonstrou alterações. Durante a investigação evidenciou T4 L inferior a 0,4 ng/dL, TSH: 319,9 uUI/mL, anticorpos anti-tireoperoxidase (anti-TPO):142,3UI/ml. Avaliação reumatológica descartou doenças. Diante da hipótese de derrame pericárdico devido ao hipotireoidismo realizou então o tratamento com levotiroxina chegando à dose de 125mcg/dia. Durante os 7 meses do tratamento houve uma regressão da cardiomegalia e do derrame pericárdico. Os exames de janeiro/2018 corroboram a hipótese evidenciando níveis de T4 L: 1,2; TSH: 2,2 com os exames de imagens normais. Conclusão: Diante da raridade do caso, este trabalho mostra uma paciente oligossintomática, mas com grande repercussão em relação à manifestação cardiológica. Com isso, os autores ressaltam a importância da investigação da função tireoidiana em pacientes com alteração cardíaca.