Introdução: A mastocitose é uma doença rara com uma incidência de 1 em 10.000 pessoas e predominância em mulheres adultas. Ela se caracteriza pelo acúmulo anormal de mastócitos, que podem se limitar à pele (mastocitose cutânea) ou afetar outros tecidos (mastocitose sistêmica). Os sintomas incluem máculas na pele, rubor, taquicardia, diarreia, anafilaxias e pancitopenias. O diagnóstico de mastocitose sistêmica segue os critérios da OMS de 2016, que incluem infiltração densa de mastócitos em órgãos e medula óssea com morfologia atípica e com expressão de CD2 e/ou CD25, mutação no gene C-KIT, níveis elevados de triptase. Objetivos: Relatar um caso clínico de mastocitose sistêmica agressiva com alteração genética que confere resistência aos inibidores de tirosina-quinase. Relato de caso: Homem de 52 anos, apresentou anemia normocítica e normocrômica, hematúria microscópica, diarreia, hepatoesplenomegalia, perda ponderal e lesões cutâneas. A biópsia de medula óssea mostra com hipercelularidade de 70% e fibrose discreta, com imuno-histoquímicos positivos para CD20, CD3 e CD117 positivo em 70% dos elementos nucleados, sugerindo mastocitose sistêmica. A mutação C-KIT exon 8 está ausente. A dosagem de triptase é de 200 μg/L (VR < 11,4 μg/L). O tratamento inicial com prednisona (1 mg/kg) trouxe boa resposta, com redução parcial da esplenomegalia e da anemia. Entretanto, evoluiu com nova piora clínica após desmame. Nesse momento, foi tentado Imatinibe, sem resposta. Realizada pesquisa de mutação C-Kit exon 17 (D816V) positiva, mostrando a resistência conferida pela mutação D816V. Realizado novo ciclo de prednisona, com nova resposta parcial e estabilidade clínica há 5 anos. O paciente foi encaminhado para transplante alogênico de medula óssea. Discussão: O diagnóstico da mastocitose sistêmica é complexo e depende de uma combinação de critérios clínicos, morfológicos e moleculares. A mutação D816V no gene C-KIT, é um importante marcador diagnóstico e está associada à forma mais agressiva da doença, além de resistência a muitos tratamentos direcionados como o Imatinib. Tratamentos alternativos são necessários para pacientes com a mutação D816V. Corticóides podem aliviar os sintomas, mas não controlam a doença a longo prazo. O transplante alogênico de medula óssea é a abordagem recomendada para formas avançadas e refratárias da doença, oferecendo uma potencial cura. Conclusão: Este caso clínico destaca a complexidade e os desafios no diagnóstico e tratamento da mastocitose sistêmica agressiva, especialmente quando associada à mutação D816V. A presença desta mutação confere resistência a muitos tratamentos direcionados, como o Imatinib, e está associada a formas mais graves da doença. Apesar da resposta parcial inicial ao tratamento com prednisona, a evolução clínica negativa após desmame e a necessidade de pesquisa de mutações adicionais reforçam a importância de abordagens terapêuticas alternativas e personalizadas.