
Resumen Introduccion La respuesta institucional tras un evento adverso (EA) es determinante para la recuperacion del paciente y el restablecimiento de la confianza en el sistema sanitario, asi como para el restablecimiento psicologico de los profesionales implicados. Objetivos Diseno de un marco de recomendaciones que sirvan de orientacion para que servicios asistenciales, instituciones y organizaciones sanitarias favorezcan un abordaje sistematico de los EA. Metodologia A partir de una revision no sistematica de la literatura, un grupo reducido de expertos elaboro un borrador inicial que fue enviado a los autores, quienes sugirieron cambios en estructura, contenido, referencias y estilo en versiones sucesivas hasta elaborar un manuscrito final aceptado por todos los participantes. Resultados La respuesta al EA deberia incluir la estabilizacion clinica del paciente, un plan terapeutico para mitigar los danos, la custodia y/o retirada del material o productos sanitarios implicados; la comunicacion al paciente y los familiares de lo acaecido; el apoyo y sustitucion de los profesionales afectados si se precisa; la notificacion a los responsables asistenciales y de la direccion; la documentacion de todo lo concerniente al EA; y el inicio de la investigacion y analisis. Ademas de restaurar la la confianza y la recuperacion de paciente, familiares y profesionales, el proposito ultimo de la respuesta a un EA debe ser la mejora de los procesos asistenciales para evitar su repeticion, primando su evaluacion como errores de sistema, y el aprendizaje y mejora a partir de su analisis.
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