Les patients atteints de maladies cardiaques ou d'affections à haut risque de développer des maladies cardiaques font l'objet d'une évaluation des risques par des cardiologues, des médecins de soins primaires et des scientifiques sur la base de l'orientation vers des stratégies d'évaluation des risques plus avancées, de la mise en place de traitements préventifs, du conseil aux patients et à leurs proches et de la sélection des patients pour des essais scientifiques. Les différentes méthodes utilisées pour l'évaluation des risques diffèrent en ce qui concerne la disponibilité, la complexité et l'utilité dans différentes populations de patients. Les paramètres associés à un risque accru de décès, par exemple, peuvent également être associés à un risque plus élevé d'autres effets indésirables. Cependant, les stratégies d'évaluation des risques, y compris les méthodes spécifiques d'évaluation des risques et les scores de risque, ne doivent être utilisées qu'aux fins pour lesquelles elles sont validées. Cette déclaration de consensus d'experts de l'European Heart Rhythm Association (EHRA), de la Heart Rhythm Society (HRS), de l'Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) et de la Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) résume le consensus du groupe de rédaction international basé sur un examen approfondi de la littérature médicale concernant l'évaluation des risques d'arythmie cardiaque. Pour créer un outil permettant aux cliniciens d'effectuer une stratification des risques rationnelle et fondée sur des données probantes, ce groupe de travail a été mis en place par l'EHRA, le HRS, le LAHRS et l'APHRS, y compris des représentants de chacune des quatre sociétés. Avec ce document, nous avons l'intention de décrire et d'examiner l'état de l'évaluation des risques dans différentes populations de patients atteints de maladies cardiaques ou d'affections à haut risque de développer de telles maladies. Nos objectifs sont de sensibiliser à l'utilisation du bon outil d'évaluation des risques pour un résultat donné dans une population donnée, et de fournir aux médecins des propositions pratiques pouvant conduire à l'amélioration des soins aux patients à cet égard. Pour référence rapide, les sous-chapitres commencent par une courte section sur les déclarations de consensus. Le document se termine par un résumé des déclarations de consensus. Les membres du groupe de travail ont été invités à effectuer une analyse documentaire détaillée à l'aide de PubMed et embase, à peser la force des preuves pour ou contre un traitement ou une procédure particulière, et à inclure des estimations des résultats attendus pour la santé pour lesquels des données existent. Les modificateurs spécifiques au patient, les comorbidités et les problèmes de préférence du patient qui pourraient influencer le choix de tests particuliers sont pris en compte, tout comme la fréquence du suivi et le rapport coût-efficacité. Dans les domaines controversés, ou en ce qui concerne les questions sans preuves autres que la pratique clinique habituelle, un consensus a été atteint par accord du groupe d'experts après des délibérations approfondies. Ce document a été préparé par le groupe de travail et revu par des évaluateurs externes officiels représentant EHRA, HRS, APHRS et LAHRS. Les déclarations de consensus sont fondées sur des preuves et dérivées principalement de données publiées ou déterminées par une opinion de consensus si aucune donnée n'est disponible. Les systèmes actuels de classement du niveau de preuve deviennent compliqués d'une manière qui pourrait compromettre leur utilité pratique.1 Contrairement aux lignes directrices, nous avons opté pour un système de classement plus facile à utiliser utilisant des « cœurs colorés » qui devraient permettre aux médecins d'évaluer facilement l'état actuel de la preuve et les conseils qui en découlent (tableau 1). Cette notation EHRA des déclarations de consensus n'a pas de définitions distinctes du niveau de preuve. La catégorisation utilisée pour les déclarations de consensus ne doit pas être considérée comme directement similaire à celle utilisée pour les recommandations des lignes directrices officielles de la société qui appliquent une classification (classes I à III) et un niveau de preuve (A, B et C) aux recommandations utilisées dans les lignes directrices officielles. Ainsi, un cœur vert indique une déclaration de consensus « devrait faire cela » ou une stratégie d'évaluation des risques indiquée basée sur au moins un essai randomisé ou étayée par de solides preuves observationnelles qu'elle est bénéfique et efficace. Un cœur jaune indique un accord général et/ou des preuves scientifiques en faveur d'une déclaration « peut faire cela » ou de l'utilité/efficacité d'une stratégie ou d'une procédure d'évaluation des risques. Un symbole « cœur jaune » peut être étayé par des essais randomisés basés sur un petit nombre de patients ou peu applicables. Les stratégies d'évaluation des risques pour lesquelles il existe des preuves scientifiques de l'absence de bénéfice ou de préjudice potentiel et qui ne doivent pas être utilisées (« ne le faites pas ») sont indiquées par un cœur rouge. Enfin, ce document de consensus comprend des preuves et des avis d'experts de plusieurs pays. Les approches d'évaluation des risques discutées peuvent donc inclure des tests non approuvés par les organismes de réglementation gouvernementaux dans tous les pays. Tous les membres du groupe de rédaction, ainsi que les examinateurs, ont divulgué tout conflit d'intérêts potentiel. Les détails sont disponibles en ligne dans Informations complémentaires. Toutes les déclarations de consensus ont été votées par le comité de rédaction indépendamment et ont atteint le niveau prédéfini de ≥75 % de consensus pour l'inclusion dans les tableaux de déclarations de consensus. Chaque société partenaire a officiellement examiné le document et tous les commentaires des évaluateurs ont été pris en compte. Chaque société partenaire a approuvé le document final et les déclarations de consensus. L'évaluation clinique du patient atteint d'arythmie cardiaque commence par de bons antécédents cliniques et des investigations de base pour un facteur étiologique sous-jacent de l'arythmie ou de ses complications associées. En outre, une évaluation des risques et des avantages de toute intervention thérapeutique doit être effectuée et une prise en charge appropriée doit être initiée. À la suite des antécédents cliniques et de l'évaluation, il est proposé d'adopter une approche plus intégrée et holistique de la prise en charge de l'arythmie, comme le montrent les lignes directrices. Une telle approche intégrée nécessite des équipes multidisciplinaires de professionnels de la santé, l'implication des patients, l'accès aux options de traitement et des outils d'aide à la décision pour optimiser le parcours du patient. De nombreuses propositions ont été faites en vue de l'opérationnalisation d'une telle approche intégrée de l'évaluation des risques et de la prise en charge pratique des arythmies cardiaques, qui a été de complexité variable. À titre d'exemple, la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA) a été simplifiée dans la voie ABC (« A » Éviter les AVC avec anticoagulation ; « B » Meilleure gestion des symptômes, avec des décisions centrées sur le patient et axées sur les symptômes sur le contrôle du rythme ou du rythme ; « C » Gestion des risques cardiovasculaires et de comorbidité), qui s'est avérée associée à de meilleurs résultats cliniques et à une réduction des coûts des soins de santé.2-6 Cela plaide fermement en faveur de l'utilisation des bonnes approches et des bons outils cliniques pour l'évaluation des patients, mais de leur utilisation appropriée pour les raisons pour lesquelles ils ont été proposés pour la première fois (par exemple, les scores de risque d'AVC pour évaluer le risque d'AVC, et non d'autres résultats). En prenant l'AF comme exemple illustratif en ce qui concerne l'utilisation du bon score pour la bonne raison, il existe de nombreux facteurs de risque d'AVC (mais les plus courants et validés ont été utilisés pour formuler des outils de stratification des risques).7 L'utilisation la plus courante est le score CHA2DS2-VASc8, mais il n'est pas destiné à inclure tous les facteurs de risque d'AVC possibles, et a été conçu pour être simple, réductionniste et pratique pour aider à la prise de décision pour le risque d'AVC. Comme pour tous les scores cliniques basés sur des facteurs cliniques, le score CHA2DS2-VASc ne fonctionne que modestement pour prédire les patients à haut risque qui subissent des événements. L'utilisation d'un plus grand nombre de facteurs cliniques et de biomarqueurs améliore la prédiction (au moins statistiquement), mais la valeur ajoutée pratique est marginale et moins impressionnante dans les cohortes du monde réel9, 10. L'utilisation de scores simplifiés pour classer artificiellement les patients en strates à risque faible, modéré et élevé peut être problématique, car dans le monde réel, les patients ne tombent pas nécessairement dans trois catégories de risque net. En outre, tous les facteurs de risque n'ont pas le même poids, d'où la décision de concentrer la prise de décision initiale sur l'identification des patients à faible risque qui n'ont pas besoin d'un traitement antithrombotique en premier, après quoi la prévention de l'AVC peut être offerte aux patients atteints de FA présentant ≥1 facteur de risque d'AVC.9 Le risque d'AVC est également très dynamique et, bien que logistiquement difficile, une réévaluation clinique peut être nécessaire tous les 4 à 6 mois pour optimiser la réévaluation du risque.11-13 Comme le CHA2DS2-VASc est un groupe de facteurs de risque cardiovasculaire courants, il est prédictif de décès, d'hospitalisations cardiovasculaires et d'autres résultats indésirables pour lesquels le score CHA2DS2-VASc n'a pas été conçu. De plus, étant donné que de nombreux composants du score CHA2DS2-VASc sont associés à la FA incidente, le score CHA2DS2-VASc est utilisé pour prédire une nouvelle FA, encore une fois quelque chose pour laquelle il n'a pas été conçu. Une autre mauvaise utilisation du score CHA2DS2-VASc est la prédiction du risque hémorragique. Néanmoins, les comparaisons formelles montrent que le score CHA2DS2-VASc (et CHA2DS2 plus ancien) est inférieur à un score de risque hémorragique formel tel que le score HAS-BLED, pour la prédiction des saignements majeurs chez les patients atteints de FA.14 En effet, le risque hémorragique est également très dynamique, et l'utilisation appropriée des scores de risque hémorragique tels que HAS-BLED consiste à traiter les facteurs de risque hémorragique modifiables (par exemple, hypertension non contrôlée, INR labile, utilisation concomitante d'aspirine ou d'AINS), puis à programmer les patients « à risque élevé » pour des visites de suivi précoces et plus fréquentes (par exemple, 4 semaines plutôt que 4 mois).15 Se concentrer uniquement sur les facteurs de risque hémorragique modifiables est une stratégie inférieure pour l'évaluation du risque hémorragique, par rapport au score HAS-BLED.8 Nous ne devrions utiliser les scores qu'aux fins pour lesquelles ils ont été conçus. L'attention portée à la méthodologie appropriée, aux statistiques, etc., ainsi qu'à d'autres états cliniques mérite d'être prise en compte, par exemple la prédiction de la mort subite (ou l'échec de l'ablation, l'infection du dispositif, etc.), l'indice de comorbidité de Charlson, la fragilité, etc., mais en utilisant le bon score conçu à cet effet. S'ils sont utilisés de manière appropriée, certains de ces outils (simplifiés) aident à la gestion clinique. En effet, la valeur d'un test médical est mesurée par sa précision ainsi que par son impact sur les décisions médicales et, en fin de compte, sur la santé des patients. Au fur et à mesure que des tests médicaux sont envisagés et que de nouveaux émergent, ils doivent être envisagés et évalués dans un cadre de précision et d'impact sur le patient.16 Un test doit non seulement être précis, mais également réalisable. Les tests difficiles à reproduire, sujets à des défaillances techniques ou difficiles à interpréter sont susceptibles d'avoir un impact sur les soins aux patients en raison d'un échec primaire à produire un résultat définitif et exploitable. L'ECG est l'étalon-or pour l'évaluation des risques chez les patients atteints ou à risque de développer des arythmies cardiaques. L'ECG à 12 dérivations est peu coûteux et largement disponible. La stratification du risque avec l'ECG est limitée en général par sa faible valeur prédictive positive (VPP) déterminée dans une large mesure par la faible prévalence des événements cardiovasculaires dans la population générale. Cependant, la signification pronostique de l'ECG est améliorée chez les patients atteints de maladie cardiaque. La valeur pronostique des caractéristiques de l'onde P a été examinée chez des sujets inscrits dans des essais cliniques de FA pour la prédiction du développement de la FA, où la durée maximale de l'onde P était un marqueur de risque indépendant significatif pour le développement de la FA sur 10 ans.20 Cette observation a été confirmée par des études épidémiologiques/de population (y compris les études ARIC et les études ECG de Copenhague) qui ont montré un risque accru de FA chez les patients avec une durée prolongée de l'onde P et un allongement de l'intervalle PR ,21-23 et résumée dans une revue par Nikolaidou et al.24 De plus, une durée prolongée de l'onde P a été déterminée comme un prédicteur sensible de la FA post-opératoire chez les patients subissant une greffe de pontage coronarien (CABG).25 La définition d'une onde P anormale varie considérablement selon la façon dont elle est mesurée, et les définitions varient selon que la zone de l'onde P, la durée, les forces terminales dans le plomb V1 ou l'onde P moyennée en signal sont analysées. Une morphologie anormale de l'onde P a été associée à un accident vasculaire cérébral incident dans l'étude multi-ethnique de l'athérosclérose.26 La signification pronostique de l'allongement de l'intervalle PR, qui est défini de manière variable comme des intervalles PR supérieurs à 196-220 millisecondes, est controversée et dépend de la population de patients étudiée. La plupart des études montrent que l'allongement de l'intervalle PR n'est pas associé à une augmentation de la mortalité chez les personnes d'âge moyen en bonne santé pendant le suivi à moyen terme. D'autre part, un certain nombre de rapports montrent une survie plus mauvaise chez les patients soupçonnés d'insuffisance cardiaque (aiguë et chronique) ou de maladie cardiaque (coronaropathie). De plus, l'allongement du PR et l'allongement de l'onde P prédisent un risque accru de FA et les degrés plus élevés d'allongement du PR et la durée de l'onde P prédisent des risques plus élevés de FA.27, 28 Un intervalle PR accru est également associé à de mauvais résultats cardiovasculaires chez les patients atteints de FA.29 Plusieurs études ont montré que l'allongement du PR chez les patients subissant une stimulation cardiaque ou recevant un traitement de resynchronisation cardiaque (TRC) est un prédicteur indépendant d'un pronostic plus défavorable et d'une probabilité plus faible de remodelage inverse ainsi que d'un risque accru de FA, de décès et d'hospitalisation.30, 31 Il n'y a pas de données indiquant si le degré d'allongement du PR laisse présager un résultat plus défavorable par rapport aux patients qui ont des degrés plus faibles d'allongement du PR, ni d'informations sur sa valeur pronostique dans l'infarctus myocardique aigu de la paroi inférieure (IM). Au fil des ans, un certain nombre de techniques d'ECG ont été développées pour évaluer le risque de tachyarythmie ventriculaire (TV). Ceux-ci ont l'avantage d'être non invasifs et, souvent, peu coûteux. Pour presque toutes ces techniques, il existe des données contradictoires, et aucune technique ne s'est avérée bénéfique chez les patients atteints de cardiopathie structurelle. De plus, les études ont varié dans leur déclaration de la mort arythmique soudaine par rapport à la mortalité totale. Parmi les prédicteurs de risque dont la valeur a été démontrée figurent l'élargissement et la fragmentation du QRS, l'allongement de l'intervalle QT, les anomalies de l'onde T et l'ectopie ventriculaire. Bien que la valeur pronostique de chaque paramètre ECG pris isolément soit limitée, en combinaison avec un ECG, une imagerie et des tests génétiques supplémentaires, ces paramètres peuvent contribuer à une stratification efficace des risques. L'allongement du QRS a été associé à une mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, à des chocs de défibrillateur cardioverteur implantable (ICD) et à l'inductibilité d'une TV soutenue. L'allongement du QRS chez les patients sous antiarythmiques de classe IC est un facteur prédictif de la pro-arythmie et doit être surveillé, en particulier pendant l'exercice. L'allongement du QRS prédit le risque chez les patients atteints de dystrophie myotonique et dans le syndrome de Brugada. Des informations pronostiques supplémentaires provenant du QRS sont obtenues à partir de l'ECG à moyenne de signal, qui amplifie le QRS, fait la moyenne de plusieurs complexes pour réduire le bruit et filtre l'onde T afin de détecter les potentiels tardifs, et fournit des preuves de substrat à conduction lente qui s'associe au risque de tachyarythmies de rentrée.17 L'ECG à moyenne de signal a été utilisé pour détecter le risque d'arythmies ventriculaires chez les patients post-infarctus, de cardiomyopathie arythmogène et de syndrome de Brugada. Bien que sa spécificité soit limitée, sa valeur prédictive négative est élevée, en particulier chez les survivants d'un infarctus du myocarde de la paroi inférieure. L'ECG moyenné par signal n'est pas utile chez les patients présentant un bloc de branche sous-jacent. La fragmentation du QRS, qui comprend des complexes QRS étroits et larges anormalement entaillés, est associée à la présence d'une cicatrice myocardique et est également associée à la mortalité chez les patients atteints de cardiomyopathie et du syndrome de Brugada32. La présence d'un schéma de syndrome de Brugada de type 1 non provoqué est associée à un risque accru, comme nous le verrons plus loin dans le document. La mesure de l'intervalle QT peut être compliquée par l'allongement du QRS et par la nécessité de corriger la fréquence cardiaque, comme cela a été décrit ailleurs.33 Malgré ces limitations, l'allongement de l'intervalle QT corrigé de la fréquence cardiaque (QTc) a été associé à la mortalité dans plusieurs études de population.34, 35 Dans le syndrome du QT long congénital (STQL), la longueur de l'intervalle QT est un prédicteur majeur du risque d'événements cardiaques, y compris la mort cardiaque subite (SCD). Lors de l'initiation de médicaments allongeant l'intervalle QT tels que le sotalol ou le dofétilide, un intervalle QT de 500 millisecondes ou plus devrait entraîner une réduction ou un arrêt du ou des médicaments incriminés. Cette mesure de l'hétérogénéité de la repolarisation ventriculaire est généralement définie à partir de l'ECG à 12 dérivations comme le QTmax − QTmin. Il a été utilisé pour prédire une grande variété d'événements, y compris la pro-arythmie ventriculaire, les TV, bien que la sensibilité, la spécificité et la précision soient mal définies et dépendent fortement de la population de patients étudiée36. Les inversions d'ondes T sont courantes et peuvent être non spécifiques ou signaler des anomalies importantes telles que l'ischémie ou l'hypertrophie. Des inversions étendues des ondes T profondes en combinaison avec un allongement de l'intervalle QT, comme cela peut se produire dans la cardiomyopathie de stress aigu, peuvent être associées à des torsades de pointes. Une entaille anormale de l'onde T peut être un indice d'une repolarisation anormale et est souvent observée chez les patients présentant un allongement de l'intervalle QT. Des techniques d'analyse informatisées des ondes T telles que l'analyse en composantes principales, le résidu d'onde T, la planéité, l'asymétrie et l'entaille ont été développées dans le but de détecter et de quantifier une repolarisation anormale et peuvent avoir une valeur particulière dans l'identification des patients atteints de LQTS.37, 38 De plus, il a été démontré que l'ajout de caractérisations de la morphologie des ondes T à l'âge, au sexe et au QTc dans un modèle de machine à vecteur de soutien peut améliorer le diagnostic de LQTS.39 Cependant, ces techniques d'analyse supplémentaires ne sont pas utilisées dans la pratique clinique de routine. L'intervalle de fin de pic T, mesuré du pic à la fin de l'onde T, censé refléter l'hétérogénéité de la repolarisation dans le cœur, a été associé à un risque arythmique dans diverses populations.40 Cependant, une controverse considérable subsiste quant à la façon dont il doit être mesuré et appliqué.41 Les alternances de l'onde T sont une alternance battement par battement de la morphologie de l'onde T. Lorsqu'il est vu à l'œil nu, il accompagne généralement un allongement marqué de l'intervalle QT et est un signe avant-coureur de torsades de pointes immanentes. L'analyse des alternances d'ondes T plus subtiles a été utilisée pour évaluer la repolarisation anormale et hétérogène afin de prédire la mortalité et le risque arythmique. Les alternances anormales d'ondes T de microvolt évaluées à l'aide de la méthode spectrale pendant l'exercice gradué ont une valeur prédictive négative élevée et ont été utilisées pour identifier un sous-groupe de patients avec une fraction d'éjection réduite qui ne sont pas susceptibles de bénéficier de l'implantation du défibrillateur.18 L'analyse des alternances d'ondes T de microvolt ne peut pas être effectuée lorsque le rythme est la FA, et les patients avec une stimulation ventriculaire n'ont pas été étudiés de manière approfondie. Un schéma de repolarisation précoce, très répandu dans la population globale, défini comme une élévation du point J d'au moins 0,1 mV, peut survenir dans les dérivations antéro-septales ou inférolatérales. En 2008, Haissaguerre a rapporté une association de repolarisation précoce inférolatérale avec un risque accru de fibrillation ventriculaire idiopathique (FV) dans une étude cas-témoins42 et confirmée par la suite dans d'autres études cas-témoins. Les tests d'exercice ou les tests d'isoprotérénol ont amélioré le schéma de repolarisation, et le schéma a été accentué avec l'exposition aux bêta-bloquants adrénergiques. Dans une méta-analyse d'études basées sur la population, la repolarisation précoce inféro-latérale était associée à un risque accru de décès arythmique, mais le risque était encore assez faible en général (70/100 000 années-patients)43. Il semble que les personnes les plus à risque présentent une repolarisation précoce dans plusieurs dérivations (en particulier inférieures), avec une haute tension (au moins 0,2 mV) et avec des segments ST à encoches ou horizontaux/à pente descendante. La repolarisation précoce est particulièrement fréquente chez les jeunes hommes, en particulier les jeunes hommes noirs, et chez les athlètes.44 Étant donné que le risque absolu de décès arythmique est si faible, les personnes asymptomatiques présentant une repolarisation précoce, même celles présentant des schémas ECG à risque plus élevé, ne nécessitent pas d'évaluation supplémentaire, sauf en cas d'antécédents familiaux importants de mort cardiaque subite ou lorsque l'élévation du point J est associée au syndrome de Brugada (discuté plus loin dans ce document) ou au syndrome du QT court (SQT). En 1984, Bigger et al. ont montré que l'ectopie ventriculaire enregistrée sur un moniteur Holter, en particulier lorsqu'elle est combinée à une faible fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG), prédisait un risque plus élevé de mortalité chez les patients post-infarctus par rapport à ceux sans ectopie.45 La TV non soutenue est également associée à un risque accru chez les patients atteints de cardiomyopathie arythmogène et hypertrophique (CMH). D'autres données qui peuvent être extraites de la surveillance ambulatoire comprennent la fréquence cardiaque, la variabilité de la fréquence cardiaque et les mesures de la turbulence de la fréquence cardiaque, qui peuvent prédire le risque de mortalité au moins dans la cardiomyopathie ischémique, mais n'ont pas été incorporées dans la pratique clinique.19, 46 L'évaluation de la présence d'une cardiopathie structurelle (SHD) est importante pour les patients soupçonnés d'être à risque de mort cardiaque subite. La fraction d'éjection ventriculaire gauche reste le paramètre indépendant clé pour la stratification du risque de mort cardiaque subite et pour guider l'implantation d'une CIM.47, 48 Des essais contrôlés randomisés ont montré un bénéfice de survie des CIM chez les patients atteints de SHD et une FE ≤35% .54-56 Bien que la FE soit actuellement la seule modalité d'imagerie prouvée pour stratifier le risque de mort cardiaque subite, seulement 1% à 5% des patients atteints de CIM, implantés sur la base d'une faible FE, nécessitent traitements chaque année et la grande majorité des patients qui reçoivent des DCI ne recevront pas de DCI au cours de la période de 3 ans suivant l'implantation.57, 58 En outre, jusqu'à 70 % de tous les décès cardiaques soudains dans la communauté surviennent chez des personnes ayant une FE >35 % .58-60 Bien que l'efficacité des DCI chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque systolique non ischémique (DANOIS) ait montré que la DCI en prévention primaire dans le cadre d'une cardiomyopathie non ischémique sévère n'a pas réduit la mortalité toutes causes confondues chez les patients sous traitement médical optimal pour l'insuffisance cardiaque, l'implantation de DCI a été associée à une réduction de 50 % de la mortalité arythmique. Il est à noter qu'au sein de cette population de cardiomyopathies non ischémiques, les patients plus jeunes (35 %, une présyncope, une syncope, des palpitations ou un ECG nettement anormal suggérant une maladie de conduction sévère. Ces patients peuvent être pris en compte pour un EPS afin d'évaluer le risque d'arythmies ventriculaires et de mort cardiaque subite pour décider de la nécessité d'un DCI, ou pour identifier les troubles de la conduction ou les tachycardies supraventriculaires qui peuvent être traités par ablation ou stimulation.70, 71 Les patients atteints de cardiomyopathie ischémique sans indication primaire pour un DCI, FE ≤40 % et TV non soutenue sous surveillance cardiaque ambulatoire sont candidats à un EPS selon les résultats de l'essai MUSTT ,73 dans lequel, 35 % des patients avec une TV soutenue inductible avaient un risque significativement plus faible de décès avec une CIM.66 L'essai MADIT a initialement également utilisé un EPS chez les patients post-IM avec une FE ≤30 % et des événements de TV non soutenus pour implanter une CIM, et a montré un bénéfice de survie avec la CIM.54 Cependant, MADIT-II a éliminé par la suite le besoin d'un EPS chez les patients post-IM avec une FE ≤30 % et a également montré le bénéfice salvateur de la CIM dans une cohorte de patients plus large.55 Par conséquent, les patients post-IM avec une FE ≤30 % n'ont pas besoin actuellement subir un EPS pour guider les décisions d'implanter ou non un DCI. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et une FE ≤35 %, un EPS n'est pas recommandé pour l'évaluation du risque pour la décision sur l'indication de la CIM. Certains centres effectuent un EPS pour l'inductibilité afin de mieux caractériser les événements VT induits et soutenus, et leur réponse à la stimulation antitachycardique (ATP), ce qui peut potentiellement aider à adapter la programmation de la CIM. De plus, chez les patients qui ont une syncope d'origine incertaine, un SPE pourrait identifier des arythmies ventriculaires ou documenter des troubles de la conduction électrique.67, 70, 71, 74 Dans le cas des canalopathies, il n'y a aucune indication d'un SPE, à l'exception du syndrome de Brugada. Dans le syndrome de Brugada, l'EPS peut être utile chez les patients asymptomatiques présentant un schéma de type 1 spontané ou induit par un médicament, en particulier lorsqu'il existe des antécédents familiaux de mort subite.75-77 L'enregistreur de boucle implantable (ILR) assure une surveillance continue à long terme et améliore le diagnostic chez les patients présentant une syncope inexpliquée.81 Dans une méta-analyse de 49 études incluant 4 381 participants, le rendement diagnostique pour la détection de la syncope arythmogène était de 26,5 %.78 De plus, l'essai CRYSTAL-AF80 a révélé que l'ILR peut détecter la FA subclinique après un AVC cryptogénique. Néanmoins, tout avantage de ces résultats doit être confirmé dans de grands essais randomisés. L'utilisation précoce de l'ILR a été préconisée par les lignes directrices européennes82 et dans les lignes directrices américaines à la suite d'une surveillance non invasive non concluante83. Les indications de l'ILR ont été étendues dans les lignes directrices actuelles (tableau 2). Bien que l'ILR puisse être utile pour détecter les arythmies auriculaires et ventriculaires, une vaste étude de cohorte a indiqué que la majeure partie de l'utilisation actuelle des ILR est principalement chez les patients présentant une syncope inexpliquée (84 %), suivie de palpitations (13 %) et d'une FA suspectée (12 %).79 Une autre étude plus petite portant spécifiquement sur le risque de SCD et d'arythmies chez les patients hémodialysés a révélé que 20 % de ces patients présentaient des événements de SCD ou de bradyarythmie nécessitant l'implantation d'un stimulateur cardiaque et que 33 % de ces patients présentaient un critère d'évaluation arythmique. Il est intéressant de noter que le délai médian avant l'événement était de 2,6 ans, ce qui confirme la nécessité d'une surveillance à long terme. Étonnamment, cependant, les bradyarythmies ont été très fréquemment diagnostiquées dans cette cohorte soupçonnée d'être à risque élevé d'arythmies ventriculaires et de mort cardiaque subite84. D'autres études sont nécessaires pour établir le rôle de l'ILR dans la stratification du risque. Le marché de la technologie directe aux consommateurs ou portable, composé d'appareils qui surveillent des paramètres physiologiques tels que la fréquence cardiaque et les habitudes de sommeil, devrait atteindre 929 millions d'appareils connectés d'ici 2021.87 Ces appareils englobent les bracelets, les lunettes, les moniteurs intra-auriculaires, les sangles thoraciques et les systèmes d'électrodes d'enregistrement ou les chemises électroniques compatibles avec les téléphones intelligents, avec une capacité variable de surveillance de la fréquence cardiaque, du rythme cardiaque, de la pression artérielle, de l'activité physique, de la fréquence respiratoire, de la glycémie et des habitudes de sommeil.88-90 Pour la surveillance de la fréquence cardiaque, la plupart des appareils portables utilisent la technologie de photopléthysmographie (PPG), ce qui signifie qu'ils sont intrinsèquement moins précis que les techniques conventionnelles de surveillance par électrocardiographie. La précision de divers dispositifs varie, avec une corrélation avec la surveillance ECG standard de référence allant de 0,76 à 0,99,91. Les progrès récents dans l'acquisition d'ECG portables comprennent l'utilisation d'un enregistrement à électrode directe qui représente un dispositif médical approuvé par la réglementation générant une bande de rythme I like, brouillant les frontières entre le consommateur et les dispositifs médicaux.92 Un nombre croissant de preuves suggère que ces technologies peuvent être exploitées pour faciliter la détection des arythmies dans le contexte approprié. Bien que commercialisé sous le nom de Consumer Devic

Los pacientes con enfermedades cardíacas o afecciones con alto riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas se someten a una evaluación de riesgos por parte de cardiólogos, médicos de atención primaria y científicos basada en la derivación para estrategias de evaluación de riesgos más avanzadas, la institución de tratamientos preventivos, el asesoramiento de los pacientes y sus familiares y la selección de pacientes para ensayos científicos. Los diversos métodos utilizados para la evaluación de riesgos difieren con respecto a la disponibilidad, complejidad y utilidad en diferentes poblaciones de pacientes. Los parámetros asociados con un mayor riesgo de, por ejemplo, muerte, también pueden estar asociados con un mayor riesgo de otros resultados adversos. Sin embargo, las estrategias de evaluación de riesgos, incluidos los métodos específicos para la evaluación de riesgos y las puntuaciones de riesgo, deben utilizarse solo para los fines para los que se validan. Esta declaración de consenso de expertos de la European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) y la Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) resume el consenso del grupo de redacción internacional basado en una revisión exhaustiva de la literatura médica sobre la evaluación de riesgos en arritmias cardíacas. Para crear una herramienta para que los médicos realicen una estratificación de riesgos racional y basada en la evidencia, este grupo de trabajo fue establecido por EHRA, HRS, LAHRS y APHRS, incluidos representantes de cada una de las cuatro sociedades. Con este documento, pretendemos describir y revisar el estado de la realización de la evaluación de riesgos en diferentes poblaciones de pacientes con enfermedades cardíacas o afecciones con alto riesgo de desarrollarlas. Nuestros objetivos son crear conciencia sobre el uso de la herramienta de evaluación de riesgos adecuada para un resultado determinado en una población determinada y proporcionar a los médicos propuestas prácticas que puedan conducir a la mejora de la atención al paciente en este sentido. Para una referencia rápida, los subcapítulos comienzan con una breve sección sobre declaraciones de consenso. El documento concluye con un resumen de las declaraciones de consenso. Se pidió a los miembros del Grupo de Trabajo que realizaran una revisión detallada de la literatura utilizando PubMed y EMBASE, sopesaran la solidez de la evidencia a favor o en contra de un tratamiento o procedimiento en particular e incluyeran estimaciones de los resultados de salud esperados para los cuales existen datos. Se consideran los modificadores específicos del paciente, las comorbilidades y los problemas de preferencia del paciente que podrían influir en la elección de pruebas particulares, al igual que la frecuencia del seguimiento y la rentabilidad. En áreas controvertidas, o con respecto a cuestiones sin evidencia aparte de la práctica clínica habitual, el consenso se logró por acuerdo del panel de expertos después de deliberaciones exhaustivas. Este documento fue preparado por el Grupo de Trabajo y revisado por revisores externos oficiales que representan a EHRA, HRS, APHRS y LAHRS. Las declaraciones de consenso se basan en evidencia y se derivan principalmente de datos publicados o se determinan a través de una opinión de consenso si no hay datos disponibles. Los sistemas actuales de clasificación del nivel de evidencia se están complicando de una manera que podría comprometer su utilidad práctica.1 A diferencia de las pautas, optamos por un sistema de clasificación más fácil de usar utilizando "corazones de color" que debería permitir a los médicos evaluar fácilmente el estado actual de la evidencia y la orientación consiguiente (Tabla 1). Esta calificación de EHRA de las declaraciones de consenso no tiene definiciones separadas del nivel de evidencia. La categorización utilizada para las declaraciones de consenso no debe considerarse directamente similar a la utilizada para las recomendaciones de las directrices oficiales de la sociedad que aplican una clasificación (Clase I-III) y un nivel de evidencia (A, B y C) a las recomendaciones utilizadas en las directrices oficiales. Por lo tanto, un corazón verde indica una declaración de consenso de "debería hacer esto" o una estrategia de evaluación de riesgos indicada basada en al menos un ensayo aleatorizado o respaldada por una fuerte evidencia observacional de que es beneficiosa y efectiva. Un corazón amarillo indica un acuerdo general y/o evidencia científica que favorece una declaración de "puede hacer esto" o la utilidad/eficacia de una estrategia o procedimiento de evaluación de riesgos. Un símbolo de "corazón amarillo" puede estar respaldado por ensayos aleatorios basados en un pequeño número de pacientes o no ser ampliamente aplicable. Las estrategias de evaluación de riesgos para las cuales hay evidencia científica de ningún beneficio o daño potencial y no deben usarse ("no hacer esto") están indicadas por un corazón rojo. Finalmente, este documento de consenso incluye evidencia y opiniones de expertos de varios países. Por lo tanto, los enfoques de evaluación de riesgos discutidos pueden incluir pruebas no aprobadas por agencias reguladoras gubernamentales en todos los países. Todos los miembros del grupo de redacción, así como los revisores, han revelado cualquier posible conflicto de intereses. Los detalles están disponibles en Información de apoyo en línea. Todas las declaraciones de consenso fueron votadas por el comité de redacción de forma independiente y alcanzaron el nivel predefinido de ≥75% de consenso para su inclusión en las tablas de declaraciones de consenso. Cada sociedad socia revisó oficialmente el documento y se abordaron todos los comentarios de los revisores. Cada sociedad socia aprobó el documento final y las declaraciones de consenso. La evaluación clínica del paciente con arritmias cardíacas comienza con una buena historia clínica e investigaciones básicas de un factor etiológico subyacente para la arritmia o sus complicaciones asociadas. Además, se debe realizar una evaluación de los riesgos y beneficios de cualquier intervención terapéutica e iniciar el tratamiento adecuado. A partir de la historia clínica y la evaluación, se propone un enfoque más integrado y holístico para el manejo de las arritmias, como se evidencia en las pautas. Este enfoque integrado requiere equipos multidisciplinarios de profesionales de la salud, la participación del paciente, el acceso a las opciones de tratamiento y las herramientas de apoyo a la toma de decisiones para optimizar el recorrido del paciente. Se han hecho muchas propuestas para la puesta en práctica de un enfoque tan integrado para la evaluación de riesgos y el manejo práctico de las arritmias cardíacas, que ha sido de complejidad variable. Como ejemplo, el manejo de la fibrilación auricular (FA) se ha simplificado en la vía ABC ('A' Evitar el accidente cerebrovascular con anticoagulación; 'B' Mejor manejo de los síntomas, con decisiones centradas en el paciente y dirigidas a los síntomas sobre el control de la frecuencia o el ritmo; 'C' Gestión del riesgo cardiovascular y de comorbilidad), que se ha demostrado que está asociado con mejores resultados clínicos y menores costos de atención médica.2-6 Esto es un fuerte argumento para usar los enfoques y herramientas clínicas correctos para la evaluación del paciente, pero usándolos adecuadamente por las razones por las que se propusieron por primera vez (por ejemplo, puntajes de riesgo de accidente cerebrovascular para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular, y no otros resultados). Tomando la FA como un ejemplo ilustrativo con respecto al uso de la puntuación correcta por la razón correcta, hay muchos factores de riesgo de accidente cerebrovascular (pero los más comunes y validados se han utilizado para formular herramientas de estratificación de riesgos).7 El más común en uso es la puntuación CHA2DS2-VASc8, pero no pretende incluir todos los factores de riesgo de accidente cerebrovascular posibles, y fue diseñado para ser simple, reduccionista y práctico para ayudar a la toma de decisiones para el riesgo de accidente cerebrovascular. Al igual que con todas las puntuaciones clínicas basadas en factores clínicos, la puntuación CHA2DS2-VASc solo funciona modestamente para predecir pacientes de alto riesgo que sufren eventos. El uso de más factores clínicos y biomarcadores mejora la predicción (al menos estadísticamente), pero el valor añadido práctico es marginal y menos impresionante en las cohortes del mundo real.9, 10 El uso de puntuaciones simplificadas para categorizar artificialmente a los pacientes en estratos de riesgo bajo, moderado y alto puede ser problemático, ya que en el mundo real los pacientes no necesariamente se dividen en tres categorías de riesgo. Además, no todos los factores de riesgo tienen el mismo peso, por lo tanto, el movimiento para enfocar la toma de decisiones inicial en identificar primero a los pacientes de bajo riesgo que no necesitan terapia antitrombótica, después de lo cual se puede ofrecer la prevención del accidente cerebrovascular a los pacientes con FA con ≥1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular.9 El riesgo de accidente cerebrovascular también es altamente dinámico y, aunque logísticamente desafiante, puede ser necesaria una reevaluación clínica cada 4-6 meses para optimizar la reevaluación del riesgo.11-13 Como el CHA2DS2-VASc es un grupo de factores de riesgo cardiovascular comunes, es predictivo de muerte, hospitalizaciones cardiovasculares y otros resultados adversos para los que no se diseñó la puntuación CHA2DS2-VASc. Además, dado que muchos componentes de la puntuación CHA2DS2-VASc están asociados con la FA incidente, la puntuación CHA2DS2-VASc se utiliza para predecir la FA de nueva aparición, algo para lo que no fue diseñada. Otro uso indebido de la puntuación CHA2DS2-VASc es la predicción del riesgo de hemorragia. Sin embargo, las comparaciones formales muestran que la puntuación CHA2DS2-VASc (y CHA2DS2 más antigua) es inferior a una puntuación de riesgo de hemorragia formal, como la puntuación HAS-BLED, para la predicción de hemorragia mayor en pacientes con FA.14 De hecho, el riesgo de hemorragia también es altamente dinámico, y el uso apropiado de puntuaciones de riesgo de hemorragia como HAS-BLED es abordar los factores de riesgo de hemorragia modificables (por ejemplo, hipertensión no controlada, INR lábil, uso concomitante de aspirina o AINE) y luego programar a los pacientes de "alto riesgo" para visitas de seguimiento tempranas y más frecuentes (por ejemplo, 4 semanas en lugar de 4 meses).15 Centrarse solo en los factores de riesgo de hemorragia modificables es una estrategia inferior para la evaluación del riesgo de hemorragia, en comparación con la puntuación HAS-BLED.8 Deberíamos usar las puntuaciones solo para los fines para los que fueron diseñadas. La atención a la metodología, las estadísticas, etc. apropiadas, así como a otros estados clínicos, merece consideración, por ejemplo, la predicción de muerte súbita (o ablación fallida, infección del dispositivo, etc.), Charlson Comorbidity Index, fragilidad, etc., pero utilizando la puntuación adecuada diseñada para ese propósito. Si se usan adecuadamente, algunas de estas herramientas (simplificadas) ayudan con el manejo clínico. De hecho, el valor de una prueba médica se mide por su precisión, así como por la forma en que afecta las decisiones médicas y, en última instancia, la salud del paciente. A medida que se consideran las pruebas médicas y surgen otras nuevas, deben considerarse y evaluarse en un marco de precisión e impacto en el paciente.16 Una prueba no solo debe ser precisa, sino también factible. Es probable que las pruebas que son difíciles de reproducir, sujetas a fallas técnicas o difíciles de interpretar afecten la atención al paciente como consecuencia de una falla primaria para producir un resultado definitivo y procesable. El ECG es el estándar de oro para la evaluación del riesgo en pacientes con o en riesgo de desarrollar arritmias cardíacas. El ECG de 12 derivaciones es económico y está ampliamente disponible. La estratificación del riesgo con el ECG está limitada en general por su bajo valor predictivo positivo (VPP) determinado en gran medida por la baja prevalencia de eventos cardiovasculares en la población general. Sin embargo, la importancia pronóstica del ECG aumenta en pacientes con cardiopatía. El valor pronóstico de las características de la onda P se ha examinado en sujetos inscritos en ensayos clínicos de FA para la predicción del desarrollo de FA, donde la duración máxima de la onda P fue un marcador de riesgo independiente significativo para el desarrollo de FA durante 10 años.20 Esta observación fue confirmada por estudios epidemiológicos/poblacionales (incluidos los estudios ARIC y Copenhague ECG) que mostraron un mayor riesgo de FA en pacientes con duración prolongada de la onda P y prolongación del intervalo PR ,21-23 y se resume en una revisión de Nikolaidou et al.24 Además, se determinó una duración prolongada de la onda P como un predictor sensible de FA postoperatoria en pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria (CABG).25 La definición de una onda P anormal varía mucho dependiendo de cómo se mide, y las definiciones varían dependiendo de si se analizan el área de la onda P, la duración, las fuerzas terminales en el cable V1 o la onda P promediada por señal. La morfología anormal de la onda P se asoció con un accidente cerebrovascular incidente en el Estudio multiétnico de aterosclerosis.26 La importancia pronóstica de la prolongación del intervalo PR, que se define de forma variable como intervalos PR superiores a 196-220 milisegundos, es controvertida y depende de la población de pacientes estudiada. La mayoría de los estudios muestran que la prolongación del intervalo PR no se asocia con un aumento de la mortalidad en individuos sanos de mediana edad durante el seguimiento a medio plazo. Por otro lado, varios informes muestran una peor supervivencia en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca (aguda y crónica) o enfermedad cardíaca (enfermedad de las arterias coronarias [EAC]). Además, la prolongación de PR y la prolongación de la onda P predicen un mayor riesgo de FA y los mayores grados de prolongación de PR y la duración de la onda P predicen mayores riesgos de FA.27, 28 Un mayor intervalo de PR también se asocia con malos resultados cardiovasculares en pacientes con FA.29 Varios estudios han demostrado que la prolongación de PR en pacientes sometidos a estimulación cardíaca o que reciben terapia de resincronización cardíaca (CRT) es un predictor independiente de peor pronóstico y menor probabilidad de remodelación inversa, así como un mayor riesgo de FA, muerte y hospitalización.30, 31 No hay datos que indiquen si el grado de prolongación de PR augura un peor resultado en comparación con los pacientes que tienen menores grados de prolongación de PR, ni hay información sobre su valor pronóstico en el infarto agudo de miocardio de pared inferior (IM). A lo largo de los años, se han desarrollado varias técnicas de ECG para evaluar el riesgo de taquiarritmias ventriculares (TV). Estos tienen la ventaja de ser no invasivos y, a menudo, económicos. Para casi todas estas técnicas, hay datos contradictorios, y ninguna técnica ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con cardiopatía estructural. Además, los estudios han variado en sus informes de muerte arrítmica súbita frente a mortalidad total. Entre los predictores de riesgo que han demostrado tener valor se encuentran el ensanchamiento y la fragmentación del QRS, la prolongación del intervalo QT, las anomalías de la onda T y la ectopia ventricular. Aunque el valor pronóstico de cada parámetro de ECG de forma aislada es limitado, en combinación con ECG, imágenes y pruebas genéticas adicionales, estos parámetros pueden contribuir a la estratificación efectiva del riesgo. La prolongación del QRS se ha asociado con mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca, descargas de desfibrilador cardioversor implantable (ICD) e inducibilidad de TV sostenida. La prolongación del QRS en pacientes con fármacos antiarrítmicos de clase IC es un predictor de proarritmia y debe controlarse, especialmente durante el ejercicio. La prolongación del QRS predice el riesgo en pacientes con distrofia miotónica y en el síndrome de Brugada. La información de pronóstico adicional del QRS se obtiene del ECG de señal promediada, que amplifica el QRS, promedia múltiples complejos para reducir el ruido y filtra la onda T para detectar potenciales tardíos, y proporciona evidencia de sustrato de conducción lenta que se asocia con el riesgo de taquiarritmias de reentrada.17 El ECG de señal promediada se ha utilizado para detectar el riesgo de arritmias ventriculares en pacientes postinfarto, cardiomiopatía arritmogénica y síndrome de Brugada. Aunque su especificidad es limitada, su valor predictivo negativo es alto, particularmente en sobrevivientes de infarto de miocardio de pared inferior. El ECG de señal promediada no es útil en pacientes con bloqueo de rama subyacente. La fragmentación del QRS, que incluye complejos QRS estrechos y anchos con muescas anormales, se asocia con la presencia de cicatrices miocárdicas y también se asocia con la mortalidad en pacientes con miocardiopatía y con síndrome de Brugada.32 La presencia de un patrón de síndrome de Brugada tipo 1 no provocado se asocia con un mayor riesgo, como se analiza más adelante en el documento. La medición del intervalo QT puede complicarse por la prolongación del QRS y por la necesidad de corregir la frecuencia cardíaca, como se ha descrito en otra parte.33 A pesar de estas limitaciones, la prolongación del intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca (QTc) se ha asociado con la mortalidad en varios estudios poblacionales.34, 35 En el síndrome de QT largo congénito (LQTS), la duración del intervalo QT es un importante predictor de riesgo de eventos cardíacos, incluida la muerte súbita cardíaca (SCD). Al iniciar medicamentos que prolongan el intervalo QT, como el sotalol o la dofetilida, un intervalo QT de 500 milisegundos o más debe provocar la reducción o la interrupción de los medicamentos infractores. Esta medida de la heterogeneidad de la repolarización ventricular se define típicamente a partir del ECG de 12 derivaciones como el QTmax - QTmin. Se ha utilizado para predecir una amplia variedad de eventos, incluida la proarritmia ventricular, VT, aunque la sensibilidad, especificidad y precisión están mal definidas y dependen en gran medida de la población de pacientes estudiada.36 Las inversiones de la onda T son comunes y pueden ser inespecíficas o pueden indicar anomalías importantes como isquemia o hipertrofia. Las inversiones generalizadas de ondas T profundas en combinación con la prolongación del intervalo QT, como puede ocurrir en la miocardiopatía de estrés agudo, pueden asociarse con torsades de pointes. La muesca anormal de la onda T puede ser una pista de repolarización anormal y a menudo se observa en pacientes con prolongación del intervalo QT. Las técnicas analíticas computarizadas de ondas T, como el análisis de componentes principales, el residuo de ondas T, la planitud, la asimetría y la muesca, se han desarrollado en un esfuerzo por detectar y cuantificar la repolarización anormal y pueden tener un valor particular en la identificación de pacientes con LQTS.37, 38 Además, se ha demostrado que agregar caracterizaciones de morfología de ondas T a la edad, el género y el QTc en un modelo de máquina de vectores de soporte puede mejorar el diagnóstico de LQTS.39 Sin embargo, estas técnicas analíticas adicionales no se utilizan en la práctica clínica de rutina. El intervalo Tpico-final, medido desde el pico hasta el final de la onda T, que se cree que refleja la heterogeneidad de la repolarización en el corazón, se ha asociado con el riesgo arrítmico en varias poblaciones.40 Sin embargo, sigue habiendo una controversia considerable sobre cómo debe medirse y aplicarse.41 Los alternantes de onda T es una alternancia latido a latido de la morfología de la onda T. Cuando se ve a simple vista, suele acompañar a una marcada prolongación del QT y es un presagio de torsades de pointes inmanentes. El análisis de alternantes de onda T más sutiles se ha utilizado para evaluar la repolarización anormal y heterogénea para predecir la mortalidad y el riesgo arrítmico. Los alternantes de onda T de microvoltios anormales evaluados utilizando el método espectral durante el ejercicio graduado tienen un alto valor predictivo negativo y se han utilizado para identificar un subgrupo de pacientes con fracción de eyección reducida que no es probable que se beneficien de la implantación del desfibrilador.18 El análisis de alternantes de onda T de microvoltios no se puede realizar cuando el ritmo es AF, y los pacientes con estimulación ventricular no se han estudiado extensamente. El patrón de repolarización temprana, altamente prevalente en la población general, definido como una elevación del punto J de al menos 0.1 mV, puede ocurrir en los cables anteroseptal o inferolateral. En 2008, Haissaguerre informó una asociación de repolarización temprana inferolateral con un mayor riesgo de fibrilación ventricular idiopática (FV) en un estudio de casos y controles42 y posteriormente se confirmó en otros estudios de casos y controles. Las pruebas de esfuerzo o las pruebas de isoproterenol mejoraron el patrón de repolarización, y el patrón se acentuó con la exposición a los bloqueadores beta-adrenérgicos. En un metanálisis de estudios basados en la población, la repolarización temprana inferolateral se asoció con un mayor riesgo de muerte arrítmica, pero el riesgo seguía siendo bastante bajo en general (70/100 000 pacientes-año).43 Parece que los individuos con mayor riesgo tienen repolarización temprana en múltiples cables (especialmente inferiores), con alto voltaje (al menos 0,2 mV) y con muescas o segmentos ST horizontales/con pendiente descendente. La repolarización temprana es especialmente prevalente en hombres jóvenes, particularmente hombres negros jóvenes, y en atletas.44 Debido a que el riesgo absoluto de muerte arrítmica es tan bajo, los individuos asintomáticos con repolarización temprana, incluso aquellos con patrones de ECG de mayor riesgo, no requieren una evaluación adicional, excepto cuando hay un fuerte historial familiar de muerte súbita cardíaca o cuando la elevación del punto J está asociada con el síndrome de Brugada (discutido más adelante en este documento) o el síndrome de QT corto (SQT). En 1984, Bigger et al. mostraron que la ectopia ventricular registrada en un monitor Holter, especialmente cuando se combinaba con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) baja, predecía un mayor riesgo de mortalidad en pacientes postinfarto en comparación con aquellos sin ectopia.45 La TV no sostenida también se asocia con un mayor riesgo en pacientes con cardiomiopatía arritmogénica e hipertrófica (MCH). Otros datos que se pueden extraer de la monitorización ambulatoria incluyen mediciones de la frecuencia cardíaca, la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la turbulencia de la frecuencia cardíaca, que pueden predecir el riesgo de mortalidad al menos en la cardiomiopatía isquémica, pero que no se han incorporado a la práctica clínica.19, 46 La evaluación de la presencia de cardiopatía estructural (SHD) es importante para los pacientes que se sospecha que están en riesgo de muerte súbita cardíaca. La fracción de eyección ventricular izquierda sigue siendo el parámetro independiente clave para la estratificación del riesgo de muerte súbita cardíaca y para guiar la implantación de un DCI.47, 48 Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado un beneficio de supervivencia de los DCI en pacientes con SHD y una EF ≤35% .54-56 Aunque la EF es actualmente la única modalidad de imagen probada que ha demostrado estratificar el riesgo de muerte súbita cardíaca, solo el 1%-5% de los pacientes con DCI, implantados en función de una EF baja, requieren cada año y la gran mayoría de los pacientes que reciben DAI no tendrán terapias con DAI durante el período de 3 años después de la implantación.57, 58 Además, hasta el 70% de todas las muertes cardíacas súbitas en la comunidad ocurren en individuos con FE >35% .58-60 Aunque el ensayo Eficacia de los DAI en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica no isquémica (DANÉS) mostró que los DAI de prevención primaria en el contexto de cardiomiopatía no isquémica grave no redujeron la mortalidad por todas las causas en pacientes con terapia médica óptima para la insuficiencia cardíaca, la implantación de DAI se asoció con una reducción del 50% en la muerte arrítmica. Es de destacar que, dentro de esta población de cardiomiopatía no isquémica, los pacientes más jóvenes (35%, presíncope, síncope, palpitaciones o ECG marcadamente anormal que sugiere una enfermedad de conducción grave. Estos pacientes pueden ser considerados para un eps para evaluar el riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca para decidir sobre la necesidad de un DAI, o para identificar alteraciones de la conducción o taquicardias supraventriculares que pueden tratarse con ablación o estimulación.70, 71 Los pacientes con cardiomiopatía isquémica sin una indicación primaria para un DAI, EF ≤40% y TV no sostenida en la monitorización cardíaca ambulatoria son candidatos para un eps de acuerdo con los hallazgos del ensayo MUSTT ,73 en el que, El 35% de los pacientes con TV sostenida inducible tenían un riesgo significativamente menor de muerte con un DCI.66 El ensayo MADIT también utilizó inicialmente un eps en pacientes post-IM con una FE ≤30% y eventos de TV no sostenidos para implantar un DCI, y mostró un beneficio de supervivencia con el DCI.54 Sin embargo, MADIT-II eliminó posteriormente la necesidad de un eps en pacientes post-IM con una FE ≤30% y mostró de manera similar el beneficio salvavidas del DCI en una cohorte de pacientes más amplia.55 Por lo tanto, los pacientes post-IM con una FE ≤30% no necesitan actualmente someterse a un eps para guiar las decisiones sobre la implantación de un DAI. En pacientes con insuficiencia cardíaca y FE ≤35%, no se recomienda un eps para la evaluación de riesgos para la decisión sobre la indicación del DAI. Algunos centros realizan un eps por inducibilidad para caracterizar mejor los eventos de TV inducidos y sostenidos, y su respuesta a la estimulación antitaquicardia (ATP), lo que puede ayudar a adaptar la programación del DAI. Además, en pacientes que tienen síncope de origen incierto, un eps podría identificar arritmias ventriculares o documentar trastornos de la conducción eléctrica.67, 70, 71, 74 En el caso de las canalopatías, no hay indicación de un eps, a excepción del síndrome de Brugada. En el síndrome de Brugada, el eps puede ser útil en pacientes asintomáticos con patrón de tipo 1 espontáneo o inducido por fármacos, especialmente cuando hay antecedentes familiares de muerte súbita.75-77 El registrador de bucle implantable (ILR) proporciona un monitoreo continuo a largo plazo y mejora el diagnóstico en pacientes con síncope inexplicable.81 En un metanálisis de 49 estudios que incluyeron 4381 participantes, el rendimiento diagnóstico para la detección del síncope arritmogénico fue del 26,5%.78 Además, el ensayo CRYSTAL-AF80 reveló que el ILR puede detectar FA subclínica después de un accidente cerebrovascular criptogénico. Aún así, cualquier beneficio de estos hallazgos debe confirmarse en grandes ensayos aleatorios. El uso temprano de la ILR ha sido recomendado por las directrices europeas82 y en las directrices estadounidenses después de un monitoreo no invasivo no concluyente.83 Las indicaciones para la ILR se han ampliado en las directrices actuales (Tabla 2). Si bien la ILR puede ser útil para detectar arritmias auriculares y ventriculares, un gran estudio de cohorte indicó que la mayor parte del uso actual de ILR es principalmente en pacientes con síncope inexplicable (84%), seguido de palpitaciones (13%) y sospecha de FA (12%).79 Otro estudio más pequeño que estudia específicamente el riesgo de SCD y arritmias en pacientes con hemodiálisis, encontró que el 20% de estos pacientes tenían eventos de SCD o bradiarritmia que requerían la implantación de marcapasos, y el 33% de estos pacientes tenían un criterio de valoración arrítmico. Curiosamente, el tiempo medio hasta el evento fue de 2,6 años, lo que confirma la necesidad de un seguimiento a largo plazo. Sin embargo, sorprendentemente, las bradiarritmias se diagnosticaron con mucha frecuencia en esta cohorte que se sospecha que tiene un alto riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca.84 Se necesitan más estudios para establecer el papel de la ILR en la estratificación del riesgo. Se prevé que el mercado de la tecnología directa al consumidor o portátil, compuesto por dispositivos que monitorean parámetros fisiológicos como la frecuencia cardíaca y el patrón de sueño, crezca a 929 millones de dispositivos conectados para 2021.87 Estos dispositivos abarcan pulseras, gafas, monitores intrauditivos, correas para el pecho y sistemas de electrodos de grabación habilitados para teléfonos inteligentes o camisas electrónicas, con capacidad variable para monitorear la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco, la presión arterial, la actividad física, la frecuencia respiratoria, la glucosa en sangre y los patrones de sueño.88-90 Para el monitoreo de la frecuencia cardíaca, la mayoría de los dispositivos portátiles utilizan tecnología de fotopletismografía (PPG), lo que significa que son inherentemente menos precisos que las técnicas convencionales de monitoreo de electrocardiografía. La precisión de varios dispositivos varía, con una correlación con el monitoreo de ECG estándar de referencia que varía de 0.76 a 0.99.91 Los avances recientes en la adquisición de ECG portátiles incluyen el uso de grabación directa de electrodos que representa un dispositivo médico aprobado por el regulador que genera una correa de ritmo, difuminando las líneas entre el consumidor y los dispositivos médicos.92 Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que estas tecnologías pueden aprovecharse para facilitar la detección de arritmias en el contexto apropiado. Aunque se comercializa como Consumer Devic

Patients with cardiac diseases or conditions with high risk of developing cardiac diseases undergo risk assessment by cardiologists, primary care physicians, and scientists based on referral for more advanced risk assessment strategies, institution of preventive treatments, counselling of patients and their relatives, and selection of patients for scientific trials. The various methods used for risk assessment differ with respect to availability, complexity, and usefulness in different patient populations. Parameters associated with increased risk of e.g. death may also be associated with higher risk of other adverse outcomes. However, risk assessment strategies including specific methods for risk assessment and risk scores should be used only for the purposes for which they are validated. This expert consensus statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) summarizes the consensus of the international writing group based on a thorough review of the medical literature regarding risk assessment in cardiac arrhythmias. To create a tool for clinicians to perform rational and evidence-based risk stratification, this task force was set down by EHRA, HRS, LAHRS, and APHRS, including representatives from each of the four societies. With this document, we intend to describe and review status of performing risk assessment in different patient populations with cardiac diseases or conditions with high risk of developing such. Our objectives are to raise awareness of using the right risk assessment tool for a given outcome in a given population, and to provide physicians with practical proposals that may lead to improvement of patient care in this regard. For quick reference, sub-chapters start with a short section on consensus statements. The document concludes with a summary of consensus statements. Members of the Task Force were asked to perform a detailed literature review using PubMed and EMBASE, weigh the strength of evidence for or against a particular treatment or procedure, and include estimates of expected health outcomes for which data exist. Patient-specific modifiers, comorbidities, and issues of patient preference that might influence the choice of particular tests are considered, as are frequency of follow-up and cost-effectiveness. In controversial areas, or with regard to issues without evidence other than usual clinical practice, consensus was achieved by agreement of the expert panel after thorough deliberations. This document was prepared by the Task Force and peer-reviewed by official external reviewers representing EHRA, HRS, APHRS, and LAHRS. Consensus statements are evidence-based and derived primarily from published data or determined through consensus opinion if no data available. Current systems of ranking level of evidence are becoming complicated in a way that might compromise their practical utility.1 In contrast to guidelines, we opted for an easier user-friendly system of ranking using 'coloured hearts' that should allow physicians to easily assess the current status of the evidence and consequent guidance (Table 1). This EHRA grading of consensus statements does not have separate definitions of the level of evidence. The categorization used for consensus statements must not be considered directly similar to the one used for official society guideline recommendations which apply a classification (Class I-III) and level of evidence (A, B, and C) to recommendations used in official guidelines. Thus, a green heart indicates a 'should do this' consensus statement or indicated risk assessment strategy based on at least one randomized trial or supported by strong observational evidence that it is beneficial and effective. A yellow heart indicates general agreement and/or scientific evidence favouring a 'may do this' statement or the usefulness/efficacy of a risk assessment strategy or procedure. A 'yellow heart' symbol may be supported by randomized trials based on a small number of patients or not widely applicable. Risk assessment strategies for which there is scientific evidence of no benefit or potential harm and should not be used ('do not do this') are indicated by a red heart. Finally, this consensus document includes evidence and expert opinions from several countries. The risk assessment approaches discussed may therefore include tests not approved by governmental regulatory agencies in all countries. All members of the writing group, as well as reviewers, have disclosed any potential conflicts of interest. Details are available in Supporting Information online. All consensus statements were voted upon by the writing committee independently and reached the predefined level of ≥75% consensus for inclusion in consensus statement tables. Each partner society officially reviewed the document, and all reviewer comments were addressed. Each partner society approved the final document and consensus statements. Clinical assessment of the patient with cardiac arrhythmias starts with a good clinical history and basic investigations for an underlying aetiological factor for the arrhythmia or its associated complication(s). In addition, an assessment of the risks and benefits of any therapeutic intervention should be made, and appropriate management initiated. Following on from clinical history and assessment, there is a proposal toward a more integrated and holistic approach to arrhythmia management, as evident in guidelines. Such an integrated approach requires multidisciplinary teams of healthcare professionals, patient involvement, access to treatment options, and decision-support tools to optimize the patient journey. Many proposals have been made towards the operationalization of such an integrated approach to risk assessment and practical management in cardiac arrhythmias, which has been of varying complexity. As an example, the management of atrial fibrillation (AF) has been simplified into the ABC pathway ('A' Avoid stroke with Anticoagulation; 'B' Better symptom management, with patient-centred and symptom-directed decisions on rate or rhythm control; 'C' Cardiovascular and comorbidity risk management), which has been shown to be associated with improved clinical outcomes and reduced healthcare costs.2-6 This makes a strong argument for using the right approaches and clinical tools for patient assessment, but using them appropriately for the reasons they were first proposed (e.g. stroke risk scores to assess stroke risk, and not other outcomes). Taking AF as an illustrative example with regard to using the right score for the right reason there are many risk factors for stroke (but the more common and validated ones have been used to formulate risk stratification tools).7 The most common in use is the CHA2DS2-VASc score8 but it is not meant to include every possible stroke risk factor, and was designed to be simple, reductionist and practical to help decision-making for stroke risk. As with all clinical scores based on clinical factors, the CHA2DS2-VASc score only performs modestly for predicting high-risk patients who sustain events. The use of more clinical factors and biomarkers improves prediction (at least statistically) but the practical added value is marginal, and less impressive in real-world cohorts.9, 10 Use of simplified scores to artificially categorize patients into low-, moderate- and high-risk strata can be problematic, as in the real-world patients do not necessarily fall into three neat categories of risk. Also, not all risk factors carry equal weight, hence, the move to focus the initial decision-making on identifying low-risk patients who do not need antithrombotic therapy first, following which stroke prevention can be offered to AF patients with ≥1 stroke risk factors.9 Stroke risk is also highly dynamic, and although logistically challenging, a clinical reassessment may be needed every 4-6 months to optimize risk re-assessment.11-13 As the CHA2DS2-VASc is a cluster of common cardiovascular risk factors, it is predictive of death, cardiovascular hospitalizations, and other adverse outcomes that the CHA2DS2-VASc score was not designed for. Also, given that many components of the CHA2DS2-VASc score are associated with incident AF, the CHA2DS2-VASc score is used to predict new onset AF, again something it was not designed for. Another misuse of the CHA2DS2-VASc score is the prediction of bleeding risk. Nevertheless, formal comparisons show that the CHA2DS2-VASc (and older CHA2DS2) score are inferior to a formal bleeding risk score such as the HAS-BLED score, for the prediction of major bleeding in AF patients.14 Indeed, bleeding risk is also highly dynamic, and the appropriate use of bleeding risk scores such as HAS-BLED is to address modifiable bleeding risk factors (e.g. uncontrolled hypertension, labile INR, concomitant aspirin, or NSAID use) then to schedule the 'high risk' patients for early and more frequent follow-up visits (e.g. 4 weeks rather than 4 months).15 Only focusing on modifiable bleeding risk factors is an inferior strategy for bleeding risk assessment, compared to the HAS-BLED score.8 We should use the scores only for the purposes they were designed for. Attention to appropriate methodology, statistics, etc.—as well as other clinical states merits consideration e.g. sudden death prediction (or failed ablation, device infection, etc.), Charlson Comorbidity Index, frailty etc.—but using the right score designed for that purpose. If appropriately used, some of these (simplified) tools help with clinical management. Indeed, the value of a medical test is measured by its accuracy as well as how it impacts medical decisions and ultimately patient health. As medical tests are considered and new ones emerge, they should be considered and evaluated in a framework of accuracy and patient impact.16 A test must not only be accurate, but also feasible. Tests that are difficult to reproduce, subject to technical failures, or difficult to interpret are likely to impact patient care as a consequence of a primary failure to produce a definitive and actionable result. The ECG is the gold standard for risk assessment in patients with or at risk of developing cardiac arrhythmias. The 12-lead ECG is inexpensive and widely available. Risk stratification with the ECG is limited in general by its low positive predictive value (PPV) determined to a large extent by the low prevalence of cardiovascular events in the general population. However, the prognostic significance of the ECG is enhanced in patients with heart disease. The prognostic value of P wave characteristics has been examined in subjects enrolled in clinical trials of AF for prediction of the development of AF, where maximum P wave duration was a significant independent risk marker for the development of AF over 10 years.20 This observation was confirmed by epidemiologic/population studies (including ARIC and the Copenhagen ECG studies) that showed increased risk of AF in patients with prolonged P wave duration and PR interval prolongation,21-23 and summarized in a review by Nikolaidou et al.24 Moreover, a prolonged P wave duration was determined as a sensitive predictor of post-operative AF in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG).25 The definition of an abnormal P wave varies greatly depending on how it is measured, and definitions vary depending on whether P wave area, duration, terminal forces in lead V1 or signal-averaged P wave are analysed. Abnormal P wave morphology was associated with incident stroke in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.26 The prognostic significance of PR interval prolongation, which is variably defined as PR intervals greater than 196-220 milliseconds, is controversial and depends on the patient population studied. Most studies show that PR interval prolongation is not associated with increased mortality in healthy middle-aged individuals during medium term follow-up. On the other hand, a number of reports show worse survival in patients with suspected heart failure (acute and chronic) or heart disease (coronary artery disease [CAD]). Additionally, PR prolongation and P wave prolongation predict increased risk of AF and the greater degrees of PR prolongation and P wave duration predicted higher risks of AF.27, 28 An increased PR interval is also associated with poor cardiovascular outcomes in patients with AF.29 Several studies have shown that PR prolongation in patients undergoing cardiac pacing or receiving cardiac resynchronization therapy (CRT) is an independent predictor of worse prognosis and lower probability of reverse remodelling as well as an increased risk of AF, death, and hospitalization.30, 31 There are no data indicating whether the degree of PR prolongation portends a worse outcome compared to patients who have lesser degrees of PR prolongation, nor is there information on its prognostic value in acute inferior wall myocardial infarction (MI). Over the years, a number of ECG techniques have been developed to assess risk of ventricular tachyarrhythmias (VTs). These have the advantage of being non-invasive and, often, inexpensive. For almost all of these techniques, there are conflicting data, and not one technique has proven beneficial in patients with structural heart disease. Moreover, studies have varied in their reporting of sudden arrhythmic death vs. total mortality. Among the risk predictors shown to have value are QRS widening and fragmentation, QT prolongation, T-wave abnormalities, and ventricular ectopy. Although the prognostic value of each ECG parameter in isolation is limited, in combination with additional ECG, imaging, and genetic testing, these parameters can contribute to effective risk stratification. QRS prolongation has been associated with all-cause mortality in heart failure patients, implantable cardioverter-defibrillator (ICD) shocks, and inducibility of sustained VT. QRS prolongation in patients on Class IC antiarrhythmic drugs is a predictor of pro-arrhythmia, and should be monitored, particularly during exercise. QRS prolongation predicts risk in patients with myotonic dystrophy and in Brugada Syndrome. Additional prognostic information from the QRS is obtained from the signal-averaged ECG, which amplifies the QRS, averages multiple complexes to reduce noise, and filters out the T-wave in order to detect late potentials, and provides evidence of slow conduction substrate that associates with risk of re-entry tachyarrhythmias.17 The signal-averaged ECG has been used to detect risk of ventricular arrhythmias in post-infarction patients, arrhythmogenic cardiomyopathy, and Brugada Syndrome. Although its specificity is limited, its negative predictive value is high, particularly in survivors of inferior wall myocardial infarction. The signal-averaged ECG is not useful in patients with underlying bundle branch block. QRS fragmentation, which includes abnormally notched narrow and wide QRS complexes, is associated with the presence of myocardial scar and is also associated with mortality in patients with cardiomyopathy and with Brugada Syndrome.32 The presence of an unprovoked type 1 Brugada Syndrome pattern is associated with increased risk as is discussed later in the document. Measurement of the QT interval can be complicated by QRS prolongation and by the need to correct for heart rate, as has been described elsewhere.33 Despite these limitations, prolongation of the heart rate-corrected QT interval (QTc) has been associated with mortality in several population studies.34, 35 In congenital long QT syndrome (LQTS), the length of the QT interval is a major predictor of risk of cardiac events, including sudden cardiac death (SCD). When initiating QT-prolonging drugs such as sotalol or dofetilide, a QT interval of 500 milliseconds or higher should prompt reduction or discontinuation of the offending drug(s). This measure of ventricular repolarization heterogeneity is typically defined from the 12-lead ECG as the QTmax − QTmin. It has been used to predict a wide variety of events, including ventricular pro-arrhythmia, VTs, although the sensitivity, specificity, and accuracy are poorly defined and highly dependent on the patient population studied.36 T wave inversions are common and may be non-specific or may signal important abnormalities such as ischaemia or hypertrophy. Widespread deep T wave inversions in combination with QT prolongation, such as may occur in acute stress cardiomyopathy, can be associated with torsades de pointes. Abnormal T wave notching can be a clue to abnormal repolarization and is often seen in patients with QT prolongation. Computerized T-wave analytic techniques such as principal component analysis, T-wave residuum, flatness, asymmetry, and notching have been developed in an effort to detect and quantify abnormal repolarization and may have particular value in identifying patients with LQTS.37, 38 Moreover, it has been shown that adding T-wave morphology characterizations to age, gender, and QTc in a support vector machine model can improve LQTS diagnosis.39 However, these additional analytic techniques are not used in routine clinical practice. The Tpeak-end interval, measured from the peak to the end of the T-wave, thought to reflect heterogeneity of repolarization in the heart, has been associated with arrhythmic risk in various populations.40 However, considerable controversy remains as to how it should be measured and applied.41 T-wave alternans is a beat-to-beat alternation of T wave morphology. When seen with the naked eye, it usually accompanies marked QT prolongation and is a harbinger of immanent torsades de pointes. Analysis of more subtle T-wave alternans has been used for assessing abnormal and heterogeneous repolarization to predict mortality and arrhythmic risk. Abnormal microvolt T-wave alternans assessed using the spectral method during graded exercise has a high negative predictive value and has been used to identify a subgroup of patients with reduced ejection fraction who are not likely to benefit from defibrillator implantation.18 Microvolt T-wave alternans analysis cannot be performed when the rhythm is AF, and patients with ventricular pacing have not been studied extensively. Early repolarization pattern, highly prevalent in the overall population, defined as an elevation of the J point of at least 0.1 mV, may occur in the anteroseptal or inferolateral leads. In 2008, Haissaguerre reported an association of inferolateral early repolarization with increased risk of idiopathic ventricular fibrillation (VF) in a case–control study42 and subsequently confirmed in other case–control studies. Exercise testing or isoproterenol testing improved the pattern of repolarization, and the pattern was accentuated with exposure to beta-adrenergic blockers. In a meta-analysis of population-based studies, inferolateral early repolarization was associated with increased risk of arrhythmic death, but the risk was still quite low in general (70/100 000 patient-years).43 It appears that individuals at highest risk have early repolarization in multiple (especially inferior) leads, with high voltage (at least 0.2 mV), and with notching or horizontal/down-sloping ST segments. Early repolarization is especially prevalent in young men, particularly young black men, and in athletes.44 Because the absolute risk of arrhythmic death is so low, asymptomatic individuals with early repolarization, even those with higher risk ECG patterns, do not require further evaluation except when there is a strong family history of sudden cardiac death or when the J point elevation is associated with Brugada syndrome (discussed later in this document) or short QT syndrome (SQT). In 1984, Bigger et al. showed that ventricular ectopy recorded on a Holter monitor, especially when combined with a low left ventricular ejection fraction (LVEF), predicted a higher risk of mortality in post-infarction patients compared to those without ectopy.45 Non-sustained VT is also associated with increased risk in patients with arrhythmogenic and hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Other data that can be extracted from ambulatory monitoring include heart rate, heart rate variability, and heart rate turbulence measurements, which can predict mortality risk at least in ischaemic cardiomyopathy, but have not been incorporated into clinical practice.19, 46 Evaluation for the presence of structural heart disease (SHD) is important for patients suspected of being at risk for sudden cardiac death. Left ventricular ejection fraction remains the key independent parameter for risk stratification of sudden cardiac death and to guide implantation of an ICD.47, 48 Randomized controlled trials have shown a survival benefit from ICDs in patients with SHD and an EF ≤35%.54-56 Although EF is currently the only proven imaging modality demonstrated to risk stratify for sudden cardiac death, only 1%-5% of patients with ICDs, implanted based upon a low EF, require therapies each year and the large majority of patients who receive ICDs will not have ICD therapies over the 3-year period after implantation.57, 58 In addition, up to 70% of all sudden cardiac deaths in the community occur in individuals with EF >35%.58-60 Although the Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischaemic Systolic Heart Failure (DANISH) trial showed that primary prevention ICD in the setting of severe non-ischaemic cardiomyopathy did not reduce all-cause mortality in patients on optimal medical therapy for heart failure, ICD implantation was associated with a 50% reduction in arrhythmic death. Of note, within this non-ischaemic cardiomyopathy population, younger patients (35%, pre-syncope, syncope, palpitations, or markedly abnormal ECG suggesting severe conduction disease. These patients can be considered for an EPS to assess the risk of ventricular arrhythmias and sudden cardiac death to decide on need of an ICD, or to identify conduction disturbances or supraventricular tachycardias that can be treated with ablation or pacing.70, 71 Patients with ischaemic cardiomyopathy without a primary indication for an ICD, EF ≤40%, and non-sustained VT on ambulatory cardiac monitoring are candidates for an EPS according to the findings in the MUSTT trial,73 in which, 35% of patients with inducible sustained VT had a significantly lower risk of death with an ICD.66 The MADIT trial initially also utilized an EPS in post-MI patients with an EF ≤30%, and non-sustained VT events to implant an ICD, and showed survival benefit with the ICD.54 However, MADIT-II subsequently eliminated the need for an EPS in post-MI patients with an EF ≤30% and similarly showed the life-saving benefit of the ICD in a broader patient cohort.55 Therefore, post-MI patients with an EF ≤30% do not currently need to undergo an EPS to guide decisions on whether to implant an ICD. In patients with heart failure and EF ≤35%, an EPS is not recommended for risk assessment for the decision on ICD indication. Some centres perform an EPS for inducibility to better characterize induced, sustained VT events, and their response to antitachycardia pacing (ATP), which may potentially help to tailor ICD programming. Furthermore, in patients who have syncope of uncertain origin, an EPS could identify ventricular arrhythmias or document electrical conduction disorders.67, 70, 71, 74 In the case of channelopathies, there is no indication for an EPS, except for Brugada syndrome. In Brugada syndrome, EPS may be useful in asymptomatic patients with spontaneous or drug-induced type 1 pattern, especially when there is a family history of sudden death.75-77 The implantable loop recorder (ILR) provides long-term continuous monitoring and improves the diagnosis in patients with unexplained syncope.81 In a meta-analysis of 49 studies that included 4381 participants, the diagnostic yield for the detection of arrhythmogenic syncope was 26.5%.78 Moreover, the CRYSTAL-AF trial80 revealed that the ILR can detect subclinical AF following cryptogenic stroke. Still, any benefit of these findings needs to be confirmed in large randomized trials. Early use of the ILR has been advocated by the European guidelines82 and in the American guidelines following inconclusive non-invasive monitoring.83 The indications for ILR have been expanded in the current guidelines (Table 2). While the ILR can be useful to detect atrial and ventricular arrhythmias, a large cohort study indicated that most of the current use of ILRs is primarily in patients with unexplained syncope (84%), followed by palpitations (13%), and suspected AF (12%).79 Another smaller study specifically studying the risk of SCD and arrhythmias in patients with haemodialysis, found that 20% of these patients had SCD or bradyarrhythmia events necessitating pacemaker implantation, and 33% of these patients had an arrhythmic endpoint. Interestingly, the median time to event was 2.6 years, confirming the need for long-term monitoring. Surprisingly however, bradyarrhythmias were very commonly diagnosed in this cohort suspected to be at high risk for ventricular arrhythmias and sudden cardiac death.84 Further studies are needed to establish the role of ILR in risk stratification. The direct to consumer or wearable technology market, comprised of devices that monitor physiological parameters such as heart rate and sleep pattern, is anticipated to grow to 929 million connected devices by 2021.87 These devices encompass wristbands, glasses, in-ear monitors, chest straps, and smart phone-enabled recording electrode systems or electronic shirts, with varying capacity to monitor heart rate, heart rhythm, blood pressure, physical activity, respiratory rate, blood glucose, and sleep patterns.88-90 For heart rate monitoring, most wearable devices use photoplethysmography (PPG) technology, meaning they are inherently less accurate than conventional electrocardiography monitoring techniques. Accuracy of various devices varies, with correlation to reference standard ECG monitoring ranging from 0.76 to 0.99.91 Recent advances in wearable ECG acquisition include use of direct electrode recording that represents a regulatory approved medical device generating a lead I like rhythm strip, blurring the lines between consumer and medical devices.92 A growing body of evidence suggests that these technologies can be harnessed to facilitate arrhythmia detection in the appropriate context. Although marketed as consumer devic

يخضع المرضى الذين يعانون من أمراض القلب أو الحالات ذات الخطورة العالية للإصابة بأمراض القلب لتقييم المخاطر من قبل أطباء القلب وأطباء الرعاية الأولية والعلماء بناءً على الإحالة لاستراتيجيات تقييم المخاطر الأكثر تقدمًا، ووضع العلاجات الوقائية، وتقديم المشورة للمرضى وأقاربهم، واختيار المرضى للتجارب العلمية. تختلف الطرق المختلفة المستخدمة لتقييم المخاطر فيما يتعلق بالتوافر والتعقيد والفائدة في مجموعات المرضى المختلفة. قد ترتبط المعلمات المرتبطة بزيادة خطر الوفاة على سبيل المثال أيضًا بزيادة خطر حدوث نتائج سلبية أخرى. ومع ذلك، يجب استخدام استراتيجيات تقييم المخاطر بما في ذلك طرق محددة لتقييم المخاطر ودرجات المخاطر فقط للأغراض التي تم التحقق من صحتها من أجلها. يلخص بيان إجماع الخبراء هذا للجمعية الأوروبية لنظم القلب (EHRA)، وجمعية نظم القلب (HRS)، وجمعية نظم القلب في آسيا والمحيط الهادئ (APHRS)، وجمعية نظم القلب في أمريكا اللاتينية (LAHRS) إجماع مجموعة الكتابة الدولية بناءً على مراجعة شاملة للأدبيات الطبية المتعلقة بتقييم المخاطر في عدم انتظام ضربات القلب. ولإنشاء أداة للأطباء لإجراء تصنيف منطقي وقائم على الأدلة للمخاطر، تم إنشاء فرقة العمل هذه من قبل EHRA و HRS و LAHRS و APHRS، بما في ذلك ممثلين من كل من المجتمعات الأربعة. من خلال هذه الوثيقة، نعتزم وصف ومراجعة حالة إجراء تقييم المخاطر في مختلف فئات المرضى الذين يعانون من أمراض القلب أو الحالات التي تنطوي على مخاطر عالية للإصابة بها. تتمثل أهدافنا في زيادة الوعي باستخدام أداة تقييم المخاطر المناسبة لنتيجة معينة في مجموعة سكانية معينة، وتزويد الأطباء بمقترحات عملية قد تؤدي إلى تحسين رعاية المرضى في هذا الصدد. كمرجع سريع، تبدأ الفصول الفرعية بقسم قصير حول عبارات الإجماع. وتختتم الوثيقة بملخص لبيانات توافق الآراء. طُلب من أعضاء فرقة العمل إجراء مراجعة مفصلة للأدبيات باستخدام PubMed و EMBASE، وتقييم قوة الأدلة لصالح أو ضد علاج أو إجراء معين، وتضمين تقديرات للنتائج الصحية المتوقعة التي توجد بيانات بشأنها. يتم النظر في المعدلات الخاصة بالمريض والأمراض المصاحبة وقضايا تفضيل المريض التي قد تؤثر على اختيار اختبارات معينة، وكذلك تواتر المتابعة وفعالية التكلفة. في المجالات المثيرة للجدل، أو فيما يتعلق بالقضايا التي لا يوجد فيها دليل بخلاف الممارسة السريرية المعتادة، تم التوصل إلى توافق في الآراء باتفاق فريق الخبراء بعد مداولات مستفيضة. تم إعداد هذه الوثيقة من قبل فرقة العمل ومراجعتها من قبل المراجعين الخارجيين الرسميين الذين يمثلون EHRA و HRS و APHRS و LAHRS. بيانات الإجماع قائمة على الأدلة ومستمدة في المقام الأول من البيانات المنشورة أو يتم تحديدها من خلال الرأي التوافقي إذا لم تكن هناك بيانات متاحة. أصبحت الأنظمة الحالية لمستوى ترتيب الأدلة معقدة بطريقة قد تعرض فائدتها العملية للخطر .1 وعلى النقيض من الإرشادات، اخترنا نظامًا سهل الاستخدام للترتيب باستخدام "القلوب الملونة" التي يجب أن تسمح للأطباء بتقييم الوضع الحالي للأدلة والتوجيهات اللاحقة بسهولة (الجدول 1). لا يحتوي تصنيف EHRA هذا لبيانات الإجماع على تعريفات منفصلة لمستوى الأدلة. يجب عدم اعتبار التصنيف المستخدم لبيانات الإجماع مشابهًا بشكل مباشر للتصنيف المستخدم للتوصيات التوجيهية الرسمية للمجتمع التي تطبق التصنيف (الفئة الأولى إلى الثالثة) ومستوى الأدلة (A و B و C) على التوصيات المستخدمة في المبادئ التوجيهية الرسمية. وبالتالي، يشير القلب الأخضر إلى بيان إجماع "يجب أن يفعل هذا" أو استراتيجية تقييم المخاطر المشار إليها بناءً على تجربة عشوائية واحدة على الأقل أو مدعومة بأدلة مراقبة قوية على أنها مفيدة وفعالة. يشير القلب الأصفر إلى اتفاق عام و/أو دليل علمي يفضل عبارة "قد يفعل هذا" أو فائدة/فعالية استراتيجية أو إجراء تقييم المخاطر. قد يكون رمز "القلب الأصفر" مدعومًا بتجارب عشوائية بناءً على عدد صغير من المرضى أو غير قابل للتطبيق على نطاق واسع. يشار إلى استراتيجيات تقييم المخاطر التي يوجد دليل علمي على عدم وجود فائدة أو ضرر محتمل لها ولا ينبغي استخدامها (" لا تفعل هذا ") بقلب أحمر. وأخيرًا، تتضمن هذه الوثيقة التوافقية أدلة وآراء خبراء من عدة بلدان. لذلك قد تتضمن مناهج تقييم المخاطر التي تمت مناقشتها اختبارات لم توافق عليها الوكالات التنظيمية الحكومية في جميع البلدان. كشف جميع أعضاء مجموعة الكتابة، وكذلك المراجعين، عن أي تضارب محتمل في المصالح. تتوفر التفاصيل في المعلومات الداعمة عبر الإنترنت. تم التصويت على جميع بيانات الإجماع من قبل لجنة الكتابة بشكل مستقل ووصلت إلى المستوى المحدد مسبقًا البالغ 75 ٪ من الإجماع لإدراجها في جداول بيانات الإجماع. قامت كل جمعية شريكة بمراجعة المستند رسميًا، وتمت معالجة جميع تعليقات المراجعين. وافقت كل جمعية شريكة على الوثيقة النهائية وبيانات الإجماع. يبدأ التقييم السريري للمريض الذي يعاني من عدم انتظام ضربات القلب بتاريخ سريري جيد وفحوصات أساسية لعامل مسبب أساسي لعدم انتظام ضربات القلب أو المضاعفات المرتبطة به. بالإضافة إلى ذلك، يجب إجراء تقييم لمخاطر وفوائد أي تدخل علاجي، وبدء الإدارة المناسبة. متابعة من التاريخ السريري والتقييم، هناك اقتراح نحو نهج أكثر تكاملاً وشمولية لإدارة عدم انتظام ضربات القلب، كما هو واضح في المبادئ التوجيهية. يتطلب هذا النهج المتكامل فرقًا متعددة التخصصات من المتخصصين في الرعاية الصحية، ومشاركة المرضى، والوصول إلى خيارات العلاج، وأدوات دعم القرار لتحسين رحلة المريض. تم تقديم العديد من المقترحات نحو تفعيل مثل هذا النهج المتكامل لتقييم المخاطر والإدارة العملية لاضطرابات ضربات القلب، والتي كانت ذات تعقيدات متفاوتة. على سبيل المثال، تم تبسيط إدارة الرجفان الأذيني (AF) في مسار ABC (" A "تجنب السكتة الدماغية مع مضادات التخثر ؛" B "إدارة أفضل للأعراض، مع قرارات تركز على المريض وموجهة نحو الأعراض بشأن التحكم في المعدل أو الإيقاع ؛" C "إدارة مخاطر القلب والأوعية الدموية والأمراض المصاحبة)، والتي ثبت أنها مرتبطة بتحسين النتائج السريرية وانخفاض تكاليف الرعاية الصحية. 2-6 وهذا يجعل حجة قوية لاستخدام النهج والأدوات السريرية الصحيحة لتقييم المرضى، ولكن استخدامها بشكل مناسب للأسباب التي تم اقتراحها لأول مرة (مثل درجات مخاطر السكتة الدماغية لتقييم مخاطر السكتة الدماغية، وليس النتائج الأخرى). إذا أخذنا الرجفان الأذيني كمثال توضيحي فيما يتعلق باستخدام الدرجة الصحيحة للسبب الصحيح، فهناك العديد من عوامل الخطر للسكتة الدماغية (ولكن تم استخدام العوامل الأكثر شيوعًا والتحقق من صحتها لصياغة أدوات تصنيف المخاطر).7 الأكثر شيوعًا في الاستخدام هو درجة CHA2DS2 - VASc8 ولكن ليس المقصود منها تضمين كل عامل خطر محتمل للسكتة الدماغية، وقد تم تصميمها لتكون بسيطة واختزالية وعملية للمساعدة في اتخاذ القرارات بشأن مخاطر السكتة الدماغية. كما هو الحال مع جميع الدرجات السريرية بناءً على العوامل السريرية، فإن درجة CHA2DS2 - VASc لا تؤدي إلا بشكل متواضع للتنبؤ بالمرضى ذوي المخاطر العالية الذين يعانون من الأحداث. إن استخدام المزيد من العوامل السريرية والمؤشرات الحيوية يحسن التنبؤ (على الأقل إحصائيًا) ولكن القيمة المضافة العملية هامشية، وأقل إثارة للإعجاب في مجموعات العالم الحقيقي .9، 10 يمكن أن يكون استخدام الدرجات المبسطة لتصنيف المرضى بشكل مصطنع إلى طبقات منخفضة ومتوسطة وعالية الخطورة مشكلة، كما هو الحال في مرضى العالم الحقيقي لا يندرجون بالضرورة في ثلاث فئات أنيقة من المخاطر. أيضًا، لا تحمل جميع عوامل الخطر وزنًا متساويًا، وبالتالي، فإن التحرك لتركيز عملية صنع القرار الأولية على تحديد المرضى منخفضي المخاطر الذين لا يحتاجون إلى علاج مضاد للتخثر أولاً، وبعد ذلك يمكن تقديم الوقاية من السكتة الدماغية لمرضى الرجفان الأذيني الذين يعانون من عوامل خطر السكتة الدماغية ≥1 .9 كما أن خطر السكتة الدماغية ديناميكي للغاية، وعلى الرغم من التحدي اللوجستي، قد تكون هناك حاجة إلى إعادة تقييم سريرية كل 4-6 أشهر لتحسين إعادة تقييم المخاطر .11-13 نظرًا لأن CHA2DS2 - VASc عبارة عن مجموعة من عوامل الخطر القلبية الوعائية الشائعة، فمن التنبؤ بالوفاة، والاستشفاء القلبي الوعائي، والنتائج السلبية الأخرى التي لم يتم تصميم درجة CHA2DS2 - VASc لها. أيضًا، نظرًا لأن العديد من مكونات درجة CHA2DS2 - VASc مرتبطة بالتركيز البؤري التلقائي للحادث، يتم استخدام درجة CHA2DS2 - VASc للتنبؤ ببداية جديدة للتركيز البؤري التلقائي، وهو مرة أخرى شيء لم يتم تصميمه من أجله. هناك سوء استخدام آخر لدرجة CHA2DS2 - VASc وهو التنبؤ بمخاطر النزيف. ومع ذلك، تظهر المقارنات الرسمية أن درجة CHA2DS2 - VASc (و CHA2DS2 الأقدم) أقل شأنا من درجة خطر النزيف الرسمية مثل درجة HAS - BLED، للتنبؤ بالنزيف الكبير في مرضى الرجفان الأذيني .14 في الواقع، فإن خطر النزيف هو أيضًا ديناميكي للغاية، والاستخدام المناسب لدرجات خطر النزيف مثل HAS - BLED هو معالجة عوامل خطر النزيف القابلة للتعديل (مثل ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، أو INR المتعرج، أو الأسبرين المصاحب، أو استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) ثم لجدولة المرضى "ذوي المخاطر العالية" لزيارات المتابعة المبكرة والأكثر تكرارًا (على سبيل المثال 4 أسابيع بدلاً من 4 أشهر).15 التركيز فقط على عوامل خطر النزيف القابلة للتعديل هو استراتيجية أدنى لتقييم مخاطر النزيف، مقارنة بدرجة HAS - BLED .8 يجب أن نستخدم الدرجات فقط للأغراض التي صممت من أجلها. الاهتمام بالمنهجية المناسبة، والإحصاءات، وما إلى ذلك - بالإضافة إلى الحالات السريرية الأخرى التي تستحق النظر فيها مثل التنبؤ بالموت المفاجئ (أو الاستئصال الفاشل، وعدوى الجهاز، وما إلى ذلك)ومؤشر تشارلسون للاعتلال المشترك والضعف وما إلى ذلك - ولكن باستخدام النتيجة الصحيحة المصممة لهذا الغرض. إذا تم استخدامها بشكل مناسب، فإن بعض هذه الأدوات (المبسطة) تساعد في الإدارة السريرية. في الواقع، يتم قياس قيمة الاختبار الطبي من خلال دقته وكذلك كيفية تأثيره على القرارات الطبية وصحة المريض في نهاية المطاف. مع النظر في الاختبارات الطبية وظهور اختبارات جديدة، يجب النظر فيها وتقييمها في إطار من الدقة وتأثير المريض .16 يجب ألا يكون الاختبار دقيقًا فحسب، بل يجب أن يكون ممكنًا أيضًا. من المرجح أن تؤثر الاختبارات التي يصعب إعادة إنتاجها أو التي تخضع لفشل فني أو التي يصعب تفسيرها على رعاية المرضى نتيجة للفشل الأساسي في تحقيق نتيجة نهائية وقابلة للتنفيذ. مخطط كهربية القلب هو المعيار الذهبي لتقييم المخاطر في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب أو المعرضين لخطر الإصابة به. مخطط كهربية القلب المكون من 12 رصاصة غير مكلف ومتاح على نطاق واسع. إن تصنيف المخاطر باستخدام مخطط كهربية القلب محدود بشكل عام بسبب قيمته التنبؤية الإيجابية المنخفضة (PPV) التي يحددها إلى حد كبير الانتشار المنخفض لأحداث القلب والأوعية الدموية بين عامة السكان. ومع ذلك، يتم تعزيز الأهمية التنبؤية لتخطيط كهربية القلب في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب. تم فحص القيمة التنبؤية لخصائص الموجة P في الأشخاص المسجلين في التجارب السريرية للرجفان الأذيني للتنبؤ بتطور الرجفان الأذيني، حيث كانت مدة الموجة P القصوى علامة خطر مستقلة كبيرة لتطوير الرجفان الأذيني على مدى 10 سنوات .20 تم تأكيد هذه الملاحظة من خلال الدراسات الوبائية/السكانية (بما في ذلك دراسات ARIC و Copenhagen ECG) التي أظهرت زيادة خطر الرجفان الأذيني في المرضى الذين يعانون من مدة الموجة P المطولة وإطالة فاصل PR، 21-23 وتلخيصها في مراجعة أجراها نيكولايدو وآخرون .24 علاوة على ذلك، تم تحديد مدة الموجة P المطولة كمؤشر حساس للرجفان الأذيني بعد العملية الجراحية في المرضى الذين يخضعون لتطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG).25 يختلف تعريف الموجة P غير الطبيعية اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على كيفية قياسها، وتختلف التعريفات اعتمادًا على ما إذا كان يتم تحليل منطقة الموجة P أو المدة أو القوى الطرفية في الرصاص V1 أو موجة P متوسطة الإشارة. ارتبط مورفولوجيا موجة P غير الطبيعية بالسكتة الدماغية العرضية في الدراسة متعددة الأعراق لتصلب الشرايين. 26 إن الأهمية التنبؤية لإطالة فاصل PR، والتي يتم تعريفها بشكل مختلف على أنها فواصل PR أكبر من 196-220 مللي ثانية، مثيرة للجدل وتعتمد على عدد المرضى الذين تمت دراستهم. تظهر معظم الدراسات أن إطالة فترة العلاقات العامة لا ترتبط بزيادة الوفيات لدى الأفراد الأصحاء في منتصف العمر أثناء المتابعة على المدى المتوسط. من ناحية أخرى، يظهر عدد من التقارير البقاء على قيد الحياة أسوأ في المرضى الذين يشتبه في فشل القلب (الحاد والمزمن) أو أمراض القلب (مرض الشريان التاجي [CAD]). بالإضافة إلى ذلك، يتنبأ إطالة أمد العلاقات العامة وموجة P بزيادة خطر الرجفان الأذيني ودرجات أكبر من إطالة أمد العلاقات العامة ومدة موجة P تتنبأ بمخاطر أعلى من الرجفان الأذيني .27، 28 ويرتبط زيادة الفاصل الزمني للعلاقات العامة أيضًا بنتائج القلب والأوعية الدموية السيئة في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني .29 أظهرت العديد من الدراسات أن إطالة أمد العلاقات العامة في المرضى الذين يخضعون لتحفيز القلب أو يتلقون علاج إعادة تزامن القلب (CRT) هو مؤشر مستقل على سوء التشخيص وانخفاض احتمال إعادة التشكيل العكسي بالإضافة إلى زيادة خطر الرجفان الأذيني والوفاة والاستشفاء .30، 31 لا توجد بيانات تشير إلى ما إذا كانت درجة إطالة العلاقات العامة تنذر بنتيجة أسوأ مقارنة بالمرضى الذين لديهم درجات أقل من إطالة العلاقات العامة، ولا توجد معلومات عن قيمتها التنبؤية في الاحتشاء الحاد السفلي لجدار عضلة القلب (MI). على مر السنين، تم تطوير عدد من تقنيات تخطيط كهربية القلب لتقييم مخاطر اضطرابات النظم التسارعي البطيني (VTs). تتميز هذه بأنها غير جراحية، وغالبًا ما تكون غير مكلفة. بالنسبة لجميع هذه التقنيات تقريبًا، هناك بيانات متضاربة، ولم تثبت تقنية واحدة أنها مفيدة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الهيكلية. علاوة على ذلك، اختلفت الدراسات في تقاريرها عن الوفاة غير المنتظمة المفاجئة مقابل إجمالي الوفيات. من بين مؤشرات المخاطر التي ثبت أن لها قيمة توسيع وتجزئة QRS، وإطالة QT، وتشوهات الموجة T، وانتباذ البطين. على الرغم من أن القيمة التنبؤية لكل معلمة تخطيط كهربية القلب في العزل محدودة، بالاقتران مع تخطيط كهربية القلب الإضافي، والتصوير، والاختبارات الجينية، يمكن أن تسهم هذه المعلمات في التقسيم الطبقي الفعال للمخاطر. ارتبط إطالة QRS بالوفيات الناجمة عن جميع الأسباب في مرضى قصور القلب، وصدمات مزيل الرجفان القلبي القابل للزرع (ICD)، وقابلية تحفيز التسرّع البطيني المستمر. يعد إطالة أمد QRS في المرضى الذين يتناولون أدوية مضادة لاضطراب النظم من الفئة IC مؤشراً على اضطراب النظم، ويجب مراقبته، خاصة أثناء التمرين. يتنبأ إطالة أمد QRS بالمخاطر في المرضى الذين يعانون من الحثل العضلي التوتري وفي متلازمة بروغادا. يتم الحصول على معلومات تنبؤية إضافية من QRS من ECG بمتوسط الإشارة، والذي يضخم QRS، ومتوسط المجمعات المتعددة لتقليل الضوضاء، ويرشح الموجة T من أجل اكتشاف الإمكانات المتأخرة، ويوفر دليلاً على ركيزة التوصيل البطيئة التي ترتبط بخطر اضطرابات النظم التسارعي عند إعادة الدخول .17 تم استخدام ECG بمتوسط الإشارة للكشف عن خطر عدم انتظام ضربات القلب البطيني في مرضى ما بعد الاحتشاء، واعتلال عضلة القلب غير المنتظم، ومتلازمة بروغادا. على الرغم من أن خصوصيته محدودة، إلا أن قيمته التنبؤية السلبية عالية، خاصة عند الناجين من احتشاء عضلة القلب السفلي. لا يكون مخطط كهربية القلب بمتوسط الإشارة مفيدًا في المرضى الذين يعانون من كتلة فرع الحزمة الأساسية. يرتبط تجزئة QRS، والتي تشمل مجمعات QRS الضيقة والواسعة بشكل غير طبيعي، بوجود ندبة عضلة القلب ويرتبط أيضًا بالوفيات في المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب ومتلازمة بروغادا. 32 يرتبط وجود نمط متلازمة بروغادا من النوع 1 غير المستفز بزيادة المخاطر كما هو موضح لاحقًا في الوثيقة. يمكن أن يكون قياس الفاصل الزمني QT معقدًا بسبب إطالة QRS والحاجة إلى تصحيح معدل ضربات القلب، كما تم وصفه في مكان آخر .33 على الرغم من هذه القيود، فقد ارتبط إطالة الفاصل الزمني QT المصحح لمعدل ضربات القلب (QTc) بالوفيات في العديد من الدراسات السكانية .34، 35 في متلازمة QT الطويلة الخلقية (LQTS)، يعد طول الفاصل الزمني QT مؤشرًا رئيسيًا لخطر الأحداث القلبية، بما في ذلك الموت القلبي المفاجئ (SCD). عند بدء استخدام أدوية QT طويلة الأمد مثل السوتالول أو الدوفيتيليد، يجب أن يؤدي الفاصل الزمني QT البالغ 500 مللي ثانية أو أعلى إلى تقليل أو إيقاف الدواء(الأدوية) المخالفة. عادة ما يتم تعريف هذا المقياس لعدم تجانس إعادة الاستقطاب البطيني من مخطط كهربية القلب المكون من 12 رصاصًا على أنه QTmax - QTmin. تم استخدامه للتنبؤ بمجموعة واسعة من الأحداث، بما في ذلك اضطراب النظم البطيني، VTs، على الرغم من أن الحساسية والخصوصية والدقة غير محددة بشكل جيد وتعتمد بشكل كبير على عدد المرضى الذين تمت دراستهم. 36 انقلاب الموجة التائية شائع وقد يكون غير محدد أو قد يشير إلى تشوهات مهمة مثل نقص تروية الدم أو تضخم. يمكن أن يترافق انقلاب الموجة التائية العميقة على نطاق واسع مع إطالة الموجة QT، مثل ما قد يحدث في اعتلال عضلة القلب الحاد الناتج عن الإجهاد، مع تورسادس دي بوينتس. يمكن أن يكون ثقب الموجة التائية غير الطبيعي دليلًا على إعادة الاستقطاب غير الطبيعي وغالبًا ما يظهر في المرضى الذين يعانون من إطالة الموجة التائية. تم تطوير التقنيات التحليلية المحوسبة للموجة التائية مثل تحليل المكونات الرئيسية، وبقايا الموجة التائية، والتسطيح، وعدم التماثل، والحز في محاولة للكشف عن إعادة الاستقطاب غير الطبيعية وقياسها وقد يكون لها قيمة خاصة في تحديد المرضى الذين يعانون من LQTS. 37، 38 علاوة على ذلك، فقد ثبت أن إضافة خصائص مورفولوجيا الموجة التائية إلى العمر والجنس و QTc في نموذج آلة ناقل الدعم يمكن أن يحسن تشخيص LQTS. 39 ومع ذلك، لا تستخدم هذه التقنيات التحليلية الإضافية في الممارسة السريرية الروتينية. ارتبط الفاصل الزمني لنهاية الذروة، الذي يقاس من ذروة الموجة التائية إلى نهايتها، والذي يُعتقد أنه يعكس عدم تجانس إعادة الاستقطاب في القلب، بمخاطر عدم انتظام ضربات القلب في مختلف المجموعات السكانية. ومع ذلك، لا يزال هناك جدل كبير حول كيفية قياسه وتطبيقه. عندما ينظر إليه بالعين المجردة، فإنه عادة ما يصاحب إطالة QT ملحوظ وهو نذير من torsades جوهري دي بوينتس. تم استخدام تحليل بدائل الموجة التائية الأكثر دقة لتقييم إعادة الاستقطاب غير الطبيعية وغير المتجانسة للتنبؤ بالوفيات ومخاطر عدم انتظام ضربات القلب. إن تناوب الموجة T للميكروفولت غير الطبيعي الذي تم تقييمه باستخدام الطريقة الطيفية أثناء التمرين المتدرج له قيمة تنبؤية سلبية عالية وقد تم استخدامه لتحديد مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من انخفاض جزء القذف والذين من غير المحتمل أن يستفيدوا من زرع مزيل الرجفان. لا يمكن إجراء تحليل تناوب الموجة T للميكروفولت عندما يكون الإيقاع هو الرجفان الأذيني، ولم يتم دراسة المرضى الذين يعانون من التحفيز البطيني على نطاق واسع. قد يحدث نمط إعادة الاستقطاب المبكر، المنتشر بشكل كبير في إجمالي السكان، والذي يتم تعريفه على أنه ارتفاع لنقطة J لا يقل عن 0.1 مللي فولط، في الأسلاك الأمامية الحاجزية أو السفلية الجانبية. في عام 2008، أبلغ Haissaguerre عن وجود ارتباط بين إعادة الاستقطاب المبكر السفلي الوحشي مع زيادة خطر الرجفان البطيني مجهول السبب (VF) في دراسة ضبط الحالة 42 وتم تأكيده لاحقًا في دراسات ضبط الحالة الأخرى. أدى اختبار التمرين أو اختبار الإيزوبروتيرينول إلى تحسين نمط إعادة الاستقطاب، وتم إبراز النمط مع التعرض لحاصرات بيتا الأدرينالية. في التحليل التلوي للدراسات القائمة على السكان، ارتبطت إعادة الاستقطاب المبكر السفلي الوحشي بزيادة خطر الوفاة غير المنتظمة، لكن الخطر كان لا يزال منخفضًا بشكل عام (70/100000 سنة مريض). 43 يبدو أن الأفراد الأكثر عرضة للخطر لديهم إعادة استقطاب مبكر في خيوط متعددة (خاصة أدنى)، بجهد عالٍ (0.2 مللي فولط على الأقل)، ومع حز أو شرائح ST أفقية/منحدرة. تنتشر إعادة الاستقطاب المبكر بشكل خاص بين الشباب، وخاصة الشباب السود، وفي الرياضيين .44 نظرًا لأن الخطر المطلق للوفاة بسبب عدم انتظام ضربات القلب منخفض للغاية، فإن الأفراد الذين ليس لديهم أعراض مع إعادة الاستقطاب المبكر، حتى أولئك الذين لديهم أنماط تخطيط كهربية القلب عالية الخطورة، لا يحتاجون إلى مزيد من التقييم إلا عندما يكون هناك تاريخ عائلي قوي للوفاة القلبية المفاجئة أو عندما يرتبط ارتفاع النقطة J بمتلازمة بروغادا (التي تمت مناقشتها لاحقًا في هذه الوثيقة) أو متلازمة QT القصيرة (SQT). في عام 1984، أظهر Bigger et al. أن انتباذ البطين المسجل على شاشة هولتر، خاصة عند دمجه مع جزء طرد البطين الأيسر المنخفض (LVEF)، تنبأ بخطر أعلى للوفاة في مرضى ما بعد الاحتشاء مقارنةً بأولئك الذين لا يعانون من الانتباذ. 45 ويرتبط VT غير المستدام أيضًا بزيادة المخاطر في المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب غير المنتظم والتضخمي (HCM). تشمل البيانات الأخرى التي يمكن استخراجها من المراقبة المتنقلة معدل ضربات القلب، وتقلب معدل ضربات القلب، وقياسات اضطراب معدل ضربات القلب، والتي يمكن أن تتنبأ بمخاطر الوفاة على الأقل في اعتلال عضلة القلب الإقفاري، ولكن لم يتم دمجها في الممارسة السريرية .19، 46 تقييم وجود مرض القلب الهيكلي (SHD) مهم للمرضى المشتبه في تعرضهم لخطر الموت القلبي المفاجئ. يظل جزء طرد البطين الأيسر هو المعلمة المستقلة الرئيسية لتقسيم مخاطر الموت القلبي المفاجئ وتوجيه زرع ICD.47، أظهرت 48 تجربة عشوائية مضبوطة فائدة البقاء على قيد الحياة من ICDs في المرضى الذين يعانون من SHD و EF ≤35 ٪ .54-56 على الرغم من أن EF هي حاليًا طريقة التصوير الوحيدة المثبتة التي ثبت أنها تخاطر بالتقسيم الطبقي للموت القلبي المفاجئ، إلا أن 1٪ -5 ٪ فقط من المرضى الذين يعانون من ICDs، المزروعة على أساس انخفاض EF، تتطلب العلاجات كل عام والغالبية العظمى من المرضى الذين يتلقون مزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات الرجفان ومزيلات نظم القلب ومزيلات الرجفان ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومزيلات نظم القلب ومقومات تجدر الإشارة إلى أن المرضى الأصغر سنًا (أقل من 68 عامًا) من بين هؤلاء الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب غير الإقفاري، قد عانوا من فائدة وفاة بنسبة 36 ٪ إذا تم علاجهم باستخدام التصنيف الدولي للأمراض. 61 يتم تقييم جزء القذف بسهولة أكبر من خلال تخطيط صدى القلب (مستوى التوصية: أخضر)، نظرًا لكل من التكلفة المنخفضة وتوافر المعدات والخبرة المتاحة ؛ ومع ذلك، يمكن أيضًا استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي للقلب لتقييم EF و SHD، خاصة إذا تم الحصول عليهما في مجموعة من أهداف التقييم الأخرى، مثل CAD أو إذا كان هناك جدل حول EF المحدد كميًا مع ECHO (مستوى التوصية: أخضر). لم تظهر طريقة التصوير المستخدمة لتقدير الكسر القذفي لتحديد الفائدة من التصنيف الدولي للأمراض. 48 لا يزال يتعين اختبار معلمات إضافية تتجاوز الكسر القذفي في دراسات كبيرة. يمكن أن يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب مع تعزيز الجادولينيوم المتأخر (LGE) معلومات تنبؤية مهمة وقد يسمح بتقييم أكثر دقة للندبة. يمكن أن ينذر وجود الندبة وموقعها بخطر أكبر من استمرار VT.49-51، 62، 63 في دراسة أجريت على 452 مريضًا باعتلال عضلة القلب غير الفصامي مع جمعية القلب في نيويورك من الفئة الثانية أو الثانية و EF 35 ٪، أو ما قبل المزامنة، أو الإغماء، أو الخفقان، أو رسم القلب غير الطبيعي بشكل ملحوظ مما يشير إلى مرض التوصيل الحاد. يمكن النظر في هؤلاء المرضى للحصول على EPS لتقييم خطر عدم انتظام ضربات القلب البطيني والموت القلبي المفاجئ لاتخاذ قرار بشأن الحاجة إلى ICD، أو لتحديد اضطرابات التوصيل أو عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني التي يمكن علاجها بالاستئصال أو التحفيز .70، 71 المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الإقفاري دون إشارة أولية إلى ICD، EF ≤40 ٪، و VT غير المستدام في مراقبة القلب المتنقلة هم مرشحون للحصول على EPS وفقًا لنتائج تجربة MUSTT، 73 التي، 35 ٪ من المرضى الذين يعانون من تسارع القلب البطيني المستمر القابل للحث لديهم خطر أقل بكثير للوفاة مع ICD.66 استخدمت تجربة MADIT في البداية أيضًا EPS في مرضى ما بعد التصوير بالرنين المغناطيسي مع EF ≤30 ٪، وأحداث VT غير مستدامة لزرع ICD، وأظهرت فائدة البقاء على قيد الحياة مع ICD.54 ومع ذلك، ألغت MADIT - II لاحقًا الحاجة إلى EPS في مرضى ما بعد التصوير بالرنين المغناطيسي مع EF ≤30 ٪ وأظهرت بالمثل فائدة إنقاذ الحياة من ICD في مجموعة أوسع من المرضى .55 لذلك، لا يحتاج مرضى ما بعد التصوير بالرنين المغناطيسي مع EF ≤30 ٪ حاليًا الخضوع لـ EPS لتوجيه القرارات بشأن ما إذا كان سيتم زرع جهاز ICD أم لا. في المرضى الذين يعانون من قصور القلب و EF ≤35 ٪، لا ينصح باستخدام EPS لتقييم المخاطر لاتخاذ قرار بشأن مؤشر ICD. تقوم بعض المراكز بإجراء EPS للحث على وصف أحداث VT المستحثة والمستدامة بشكل أفضل، واستجابتها للتحفيز المضاد لتسارع القلب (ATP)، والتي قد تساعد في تصميم برمجة ICD. علاوة على ذلك، في المرضى الذين لديهم إغماء من أصل غير مؤكد، يمكن لـ EPS تحديد عدم انتظام ضربات القلب البطيني أو توثيق اضطرابات التوصيل الكهربائي. 67، 70، 71، 74 في حالة اعتلال القنوات، لا يوجد مؤشر على EPS، باستثناء متلازمة بروغادا. في متلازمة بروغادا، قد تكون EPS مفيدة في المرضى الذين ليس لديهم أعراض والذين يعانون من نمط النوع 1 التلقائي أو المستحث بالعقاقير، خاصة عندما يكون هناك تاريخ عائلي للوفاة المفاجئة. 75-77 يوفر مسجل الحلقة القابلة للزرع (ILR) مراقبة مستمرة طويلة الأجل ويحسن التشخيص في المرضى الذين يعانون من إغماء غير مفسر. 81 في التحليل التلوي لـ 49 دراسة شملت 4381 مشاركًا، كان العائد التشخيصي للكشف عن إغماء عدم انتظام ضربات القلب 26.5 ٪. 78 علاوة على ذلك، كشفت تجربة CRYSTAL - AF 80 أن ILR يمكن أن يكتشف الرجفان الأذيني تحت السريري بعد السكتة الدماغية الخفية. ومع ذلك، يجب تأكيد أي فائدة من هذه النتائج في تجارب عشوائية كبيرة. تمت الدعوة إلى الاستخدام المبكر لـ ILR من خلال المبادئ التوجيهية الأوروبية 82 وفي المبادئ التوجيهية الأمريكية بعد المراقبة غير الحاسمة وغير الغازية. 83 تم توسيع مؤشرات ILR في المبادئ التوجيهية الحالية (الجدول 2). في حين أن ILR يمكن أن يكون مفيدًا للكشف عن عدم انتظام ضربات القلب الأذيني والبطيني، فقد أشارت دراسة أترابية كبيرة إلى أن معظم الاستخدام الحالي لـ ILRs هو في المقام الأول في المرضى الذين يعانون من إغماء غير مفسر (84 ٪)، يليه الخفقان (13 ٪)، والرجفان الأذيني المشتبه به (12 ٪).79 ووجدت دراسة أصغر أخرى تدرس على وجه التحديد خطر الإصابة بـ SCD وعدم انتظام ضربات القلب في المرضى الذين يعانون من غسيل الكلى، أن 20 ٪ من هؤلاء المرضى لديهم أحداث SCD أو اضطراب النظم البطيء تستلزم زرع منظم ضربات القلب، و 33 ٪ من هؤلاء المرضى لديهم نقطة نهاية عدم انتظام ضربات القلب. ومن المثير للاهتمام أن متوسط وقت الحدث كان 2.6 سنة، مما يؤكد الحاجة إلى المراقبة طويلة الأجل. ومع ذلك، من المثير للدهشة أنه تم تشخيص اضطرابات النظم البطيئة بشكل شائع جدًا في هذه المجموعة التي يشتبه في أنها معرضة لخطر كبير لاضطرابات النظم البطينية والموت القلبي المفاجئ. 84 هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد دور ILR في تصنيف المخاطر. من المتوقع أن ينمو سوق التكنولوجيا الاستهلاكية أو القابلة للارتداء مباشرة، والذي يتألف من الأجهزة التي تراقب المعلمات الفسيولوجية مثل معدل ضربات القلب ونمط النوم، إلى 929 مليون جهاز متصل بحلول عام 2021. 87 وتشمل هذه الأجهزة الأساور والنظارات والشاشات داخل الأذن وأشرطة الصدر وأنظمة أقطاب التسجيل التي تدعم الهواتف الذكية أو القمصان الإلكترونية، مع قدرة متفاوتة على مراقبة معدل ضربات القلب وإيقاع القلب وضغط الدم والنشاط البدني ومعدل التنفس وجلوكوز الدم وأنماط النوم. 88-90 بالنسبة لمراقبة معدل ضربات القلب، تستخدم معظم الأجهزة القابلة للارتداء تقنية تخطيط التحجيم الضوئي (PPG)، مما يعني أنها أقل دقة بطبيعتها من تقنيات مراقبة تخطيط القلب الكهربائي التقليدية. تختلف دقة الأجهزة المختلفة، مع ارتباطها بمراقبة مخطط كهربية القلب القياسية المرجعية التي تتراوح من 0.76 إلى 0.99.91 تشمل التطورات الحديثة في الحصول على مخطط كهربية القلب القابل للارتداء استخدام تسجيل القطب الكهربائي المباشر الذي يمثل جهازًا طبيًا معتمدًا تنظيميًا يولد شريطًا للإيقاع يعجبني، مما يؤدي إلى عدم وضوح الخطوط بين الأجهزة الاستهلاكية والطبية .92 تشير مجموعة متزايدة من الأدلة إلى أنه يمكن تسخير هذه التقنيات لتسهيل اكتشاف عدم انتظام ضربات القلب في السياق المناسب. على الرغم من تسويقه على أنه جهاز استهلاكي