Los incidentes críticos en el manejo de los pacientes con traqueostomía se pueden dar durante la fase inicial de realización de la traqueostomía, durante el cuidado de los pacientes que ya son portadores de traqueostomía, o como complicaciones secundarias derivadas de la propia traqueostomía. Hubo 2 comunicaciones en los que la colocación de la traqueostomía fue dificultosa, con 1 muerte. El uso de capnografía no fue registrado durante este caso. La descolocación de traqueostomias fue causa de varias muertes. Se desplazaron durante los cuidados diarios o con los cambios de posición de los pacientes. La capnografía se utilizó únicamente de manera ocasional. El método de fijación de las cánulas de traqueostomía es poco consistente. Cuando se produjo una decanulaciónn accidental, quedó patente una falta de protocolización en el manejo de la situación, poniendo de relevancia la necesidad de tener un plan de extubación, así como de formación continuada y entrenamiento de todo el personal implicado en el manejo de estos pacientes. La estenosis traqueal post-decanulación provoca que el manejo de la vía aérea ante una posible necesidad de reintubación sea dificultoso, precisando un trabajo en equipo entre anestesiólogos y/o intensivistas, así como un ORL.