В представленном клиническом наблюдении проанализировано ведение пациента высокого риска с полиморбидной патологией: раком, перенесенным инсультом и венозным тромбоэмболизмом. На фоне антикоагулянтной терапии гепарином односторонний тромбоз глубоких вен голени осложнился первичным эпизодом верифицированной острой двусторонней тромбоэмболии лёгочной артерии высокого риска с гипотонией и двусторонней инфаркт-пневмонией. Рассмотрена неотложная диагностика ТЭЛА и ведение пациента в острую фазу: своевременная современная заместительная искусственная вентиляция лёгких на протяжении восьми суток, вазопрессорная поддержка в течении шести суток, антикоагулянтная терапия, жидкостное восполнение и эффективное по своим результатам энтеральное питание. Показана динамика признаков лёгочной гипертензии и острой дисфункции правого желудочка, нарушений коагуляции. Получены данные о наличии остаточного тромбоза, определённого по высокому уровню D-димера на девятые сутки острого периода. Признаки тромбоза сохранялись на фоне антикоагулянтной терапии при одновременном полном исчезновении тромбов по данным компьютерной томографии. Описано развившееся нарушение сердечного ритма, резистентное к антиаритмической и электроимпульсной терапии. При дальнейшем лечении в условиях специализированного стационара были выявлены скрытые дополнительные пути проведения импульса, что определило необходимость проведения катетерной абляции. На девяностые сутки пациент жив. Обоснована и доказана эффективность всего комплекса применённых диагностических и лечебных мероприятий.

The presented article features the management of a high-risk patient with polymorbid pathology: cancer, stroke and venous thromboembolism. In spite of anticoagulant therapy with heparin, unilateral deep vein thrombosis of the lower leg was complicated by a primary episode of verified acute bilateral pulmonary artery thromboembolism of high-risk with hypotension and bilateral infarct-pneumonia. After urgent diagnosis of PE had been made, the following management of the patient in the acute phase was suggested: timely modern replacement artificial ventilation of the lungs for eight days, vasopressor support for six days, anticoagulant therapy, fluid replenishment and effective in its results, enteral nutrition. The pattern of evolving pulmonary hypertension and acute right ventricular dysfunction, coagulation disorders was tracked down. Residual thrombosis proved to linger by detection of steep D-dimer rise on the ninth day of the acute period. The signs of thrombosis persisted despite anticoagulant therapy, with the simultaneous complete disappearance of blood clots according to computed tomography. That was accompanied by severe disorders of the heart rhythm recalcitrant to antiarrhythmic and electropulse therapy. Further treatment in the settings of a specialized center revealed occult extra routes of impulse conducting that justified necessity of catheter ablation. On the ninetieth day the patient was alive and stable. Presented approach of diagnostic and therapeutic steps proved to be effective.

У даному клінічному спостереженні проаналізовано ведення пацієнта з ризиком високої категорії та поліморбідною патологією: раком, перенесеним інсультом і венозним тромбоемболізмом, коли однобічний тромбоз глибоких вен гомілки на тлі антикоагулянтної терапії гепарином ускладнився первинним епізодом верифікованої гострої двобічної тромбоемболії легеневої артерії високого ризику з гіпотонією та двобічною інфаркт-пневмонією. Наведено алгоритм невідкладної діагностики ТЕЛА та ведення пацієнта у гостру фазу: сучасна замісна штучна вентиляція легенів упродовж восьми діб, вазопресорна підтримка – шість діб, антикоагулянтна терапія, проведено рідинне поповнення та ефективне ентеральне живлення. Визначено перебіг ознак легеневої гіпертензії та гострої дисфункції правого шлуночка, коагуляційних порушень. Отримано дані про одночасне існування остаточного тромбозу, діагностованого за великими значеннями D-димеру, що зберігалися на тлі антикоагулянтної терапії, з одночасним цілковитим зникненням тромбів за даними компьютерної томографії. Виявлено порушення серцевого ритму, резистентне до антиаритмічної та електроімпульсної терапії, що у ході подальшого лікування в умовах спеціалізованого стаціонару визначилось як виникле через приховані додаткові шляхи проведення імпульсу та зумовило проведення катетерної абляції. На дев’яносту добу пацієнт живий. Обґрунтовано та доведено ефективність застосованих заходів.