Análisis de la masa ósea periprotésica en prótesis total de rodilla tras tratamiento con denosumab. resultados clínicos y densitométricos

Doctoral thesis Spanish; Castilian OPEN
González Rodríguez, José Carlos (2017)
  • Publisher: Universitat Autònoma de Barcelona
  • Subject: Masa òssia periprotètica | Massa ósea periprotésica | Periprosthetic bone density | Pròtesi de genoll | Prótesis de rodilla | Total knee arthroplasty | Denosumab | Ciències de la Salut | 617

INTRODUCCIÓN La masa ósea periprotésica (MOP) tras la implantación de una prótesis de rodilla(ATR) se ve disminuida por diferentes factores y puede ser causa de complicaciones como fracturas periprotésicas y, a largo plazo, de aflojamientos asépticos con necesidad de ser revisadas quirúrgicamente. La fijación inicial de una prótesis articular es de vital importancia en su supervivencia a largo plazo. En caso de que esta fijación sea deficitaria o no se produzca, la superficie ósea sufre un proceso de atrofia o “estrés shielding”. Si esta atrofia cortical evoluciona, el implante aumenta su contacto con el hueso esponjoso y se producen toda una serie de microfracturas en el mismo, con fenómenos de micromovilidad y osteolisis secundaria hasta que la prótesis se asienta definitivamente o evoluciona hacia el aflojamiento y fallo. Con el fin de minimizar esta migración protésica, diversas estrategias se han puesto en marcha con el fin de proporcionar la máxima estabilidad primaria del implante y evitar así su aflojamiento y posterior migración. Los bifosfonatos orales, que inhiben la resorción ósea representan un candidato potencial en la inhibición de esta pérdida de masa ósea. En nuestro estudio, se utilizó el denosumab, un anticuerpo monoclonal en contra del RANK ligando, mucho más potente que los bisfosfonatos y con una forma de administración mucho más cómoda (subcutáneo cada 6 meses). JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS La hipótesis de esta tesis doctoral es que el denosumab, administrado a pacientes que son intervenidos de ATR, evita la pérdida de masa ósea periprotésica en el componente tibial. OBJETIVOS: Valorar los cambios de densidad mineral ósea (DMO) alrededor del componente tibial protésico tras la intervención de prótesis total de rodilla con la administración de denosumab. Objetivos secundarios: la valoración de la calidad de vida mediante SF-36 y WOMAC, la funcionalidad de la rodilla con el Knee Society Score (KSS), la disminución del remodelado óseo con los marcadores de remodelado y la seguridad del denosumab en ATR. MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un ensayo clínico prospectivo, longitudinal, unicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos de denosumab comparado con placebo sobre una muestra de 60 pacientes (30 por grupo) intervenidos de ATR diagnosticados de Gonartrosis primaria y mayores de 55 años. Se excluyeron aquellos pacientes con alergia conocida al denosumab, los que habían sido tratados con bifosfonatos previamente, los que estaban ya recibiendo algún tipo de tratamiento para la Osteoporosis, que habían recibido tratamiento con bifosfonatos durante más de 5 años, con enfermedades metabólicas óseas diferentes a la osteoporosis, con hipocalcemia, Insuficiencia renal o hepatopatía grave. Se realizó la evaluación funcional de la rodilla y la intervención quirúrgica bajo isquemia de la extremidad con artrotomía pararrotuliana interna y cementación protésica. La prótesis utilizada fue el modelo PS de Genutech® (Surgival, Valencia, España). Al mes postintervención se realizó la administración de denosumab/placebo y se realizaron las densitometrías óseas (DXA) periprotésicas en las diferentes regiones de interés (ROI) descritas, en cadera y columna lumbar y las analíticas sanguíneas de control de seguridad y de marcadores óseos. Luego se repitieron las DXA periprotésicas y analíticas de control con evaluación funcional a los 3 y 6 meses. A los 12 meses se incluyó además de lo anterior de nuevo las DXA de cadera y columna y los marcadores óseos finalizando el seguimiento. RESULTADOS Entre los años 2013 y 2015 se reclutaron 60 pacientes, 56 al final del seguimiento. No se detectaron diferencias biométricas entre ambos grupos. Las DMO periprotésicas del grupo Denosumab aumentaron, mientras que las del grupo control disminuyeron, siendo las comparaciones estadísticamente significativas (p<0,001) en todas las regiones de interés, cadera y columna lumbar. También se produjeron diferencias entre ambos grupos con respecto a los marcadores de remodelado óseo. No se hallaron diferencias significativas en los test de funcionalidad y de calidad de vida de ambos grupos. Los ángulos femorotibiales pre y postoperatorios en ambos grupos no presentaron diferencias significativas. DISCUSIÓN Este es el primer ensayo clínico prospectivo, aleatorizado que compara denosumab con placebo y evalúa la pérdida ósea periprotésica por DXA en paciente con ATR. En cuanto a la DMO periprotésica coinciden con otros ensayos clínicos donde se usan bifosfonatos que mantienen la MOP tras prótesis de rodilla tras su administración oral. Se aprecia un aumento sobre todo de la región lateral de la tibia probablemente en relación a los cambios de angulación femoro-tibial y las fuerzas de compresión/distracción óseas alteradas tras la cirugía. En los ensayos clínicos de bifosfonatos en ATR, también se aprecia una disminución de los marcadores de remodelado y , al igual que nosotros, no aprecian cambios clínicos ni detectan signos de aflojamiento, explicable debido al corto seguimiento. En el único ensayo con denosumab frente a placebo en ATR, se detecta una disminución de la migración inicial protésica por radioestereoisometría que apoya nuestros resultados del aumento de la DMO periprotésica. CONCLUSIONES Tras la colocación de una ATR, la administración de denosumab aumenta la DMO periprotésica del componente tibial, de forma estadísticamente significativa en comparación con el grupo placebo. La administración de denosumab no ha tenido ningún efecto sobre los cuestionarios clínicos de salud SF-36 ni de función de la rodilla (WOMAC y KSS) en el primer año postoperatorio de ATR. La administración de denosumab produce una disminución estadísticamente significativa en los marcadores de remodelado óseo (Ostasa y CTX) en comparación con placebo. La adiministración de denosumab es segura en la ATR ya que no altera ninguno de los parámetros sanguíneos de la función hepática y renal, al igual que el placebo. Los pacientes en tratamiento con denosumab para la pérdida ósea periprotésica en la ATR, no presentaron ningún acontecimiento adverso, al igual que los pacientes en el grupo placebo.
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