Comparación de carga inmediata frente a carga convencional de implantes inmediatos con prótesis fijas de arco completo

Doctoral thesis Spanish OPEN
Peñarrocha Oltra, David (2014)
  • Subject: implantes inmediatos | carga inmediata | UNESCO::CIENCIAS MÉDICAS

Comparación de carga inmediata frente a carga convencional de implantes inmediatos con prótesis fijas de arco completo. OBJETIVOS El propósito del estudio fue evaluar las diferencias entre los protocolos de carga inmediata y carga convencional para rehabilitar a pacientes con el maxilar o la mandíbula parcialmente desdentados en los que esté indicada la extracción de todos los dientes remanentes, con prótesis fijas de arco completo sobre implantes dentales inmediatos y no inmediatos, en cuanto a: 1. Dolor e inflamación postoperatorios durante la primera semana tras la cirugía de implantes. 2. Satisfacción del paciente antes del tratamiento y a los 3 y 12 meses de la colocación de los implantes. Se evalurán la satisfacción global y la específica en cuanto a estética, masticación, fonación, comodidad, autoestima, facilidad de higiene y duración del tratamiento. 3. Éxito de los implantes inmediatos y los colocados en hueso maduro tras 12 meses de seguimiento. En el grupo de carga inmediata, también determinar el éxito del tratamiento protético provisional. 4. Pérdida ósea marginal radiográfica de los implantes tras 12 meses de seguimiento. 5. Complicaciones biológicas y protésicas. METODOLOGÍA Diseño del estudio Se realizó un estudio clínico prospectivo no aleatorizado en la Unidad de Cirugía Oral de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia (España) entre abril de 2008 y febrero de 2013. Se seleccionaron para el estudio los pacientes con necesidad de rehabilitación con implantes de la arcada maxilar o mandibular que cumplieron una serie de criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Se diferenciaron dos estudios paralelos, uno en el maxilar y otro en la mandíbula. Treinta pacientes con pronóstico seriamente desfavorable de su dentición maxilar remanente y 36 pacientes en la misma situación para su dentición mandibular, para los que estuviera indicada la rehabilitación con prótesis fijas implantosoportadas de arco completo fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión que vienen detallados en el siguiente apartado. El protocolo de carga utilizado lo determinó el tratamiento estándar para este tipo de pacientes en la Unidad de Cirugía Oral en el momento en el que el estudio fue realizado. De ese modo, 15 pacientes consecutivos para el maxilar y 18 para la mandíbula fueron tratados siguiendo el protocolo de carga convenCional (grupo control) hasta julio de 2009. Simultáneamente, tuvo lugar un periodo de aprendizaje sobre carga inmediata entre los miembros de la Unidad de Cirugía Oral y, a partir de septiembre de 2009, se aplicó el protocolo de carga inmediata. Los siguientes 15 pacientes para el maxilar y 18 para la mandíbula que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión fueron tratados según ese protocolo (grupo experimental). Fase quirúrgica Todas las cirugías de colocación de implantes fueron realizadas por el mismo operador experto bajo anestesia local con articaina al 4% con adrenalina 1:100.000 (Articaina; Laboratorios Inibsa, Barcelona, Spain) y sedación consciente intravenosa con solución de propofol al 1% (Diprivan; Astra Zeneca farmaceutica Spain, SA, Madrid, Spain) y midazolam (Dormicum; Roche Farma SA, Madrid, Spain), administrados por vía intravenosa por un anestestista. Se extrajeron algunos dientes, conservando hasta 4 dientes siempre que fue posible para estabilizar la férula durante la toma de impresiones. Las extracciones se realizaron de la manera más atraumática posible. Los implantes inmediatos postextracción se colocaron realizando una incisión intrasulcular en los dientes y crestal en los tramos edéntulos, elevando un colgajo de espesor completo. Para colocar los implantes en hueso maduro se practicaron incisiones crestales o en semiluna y se levantaron colgajos mucoperiósticos para exponer la cresta alveolar. Se colocaron seis a ocho implantes Kohno® (Sweden&Martina, Due Carrare, Italy) en el maxilar y de 4 a 6 en la mandíbula. La estabilidad primaria se evaluó con los valores del torque de inserción de los implantes, obtenidos del motor quirúrgico o utilizando una carraca dinamométrica. En el caso de que más de dos implantes no alcanzasen un torque de 35 Ncm el paciente fue excluido del estudio y tratado con un protocolo de carga convencional. Se prescribió a todos los pacientes: amoxicilina 1 g (Clamoxyl; GlaxoSmithKline, Madrid, Spain), 2 veces al día durante 6 días, empezando 1 hora antes de la cirugía; ibuprofeno 600 mg (Bexistar; laboratorio Bacino, Barcelona, Spain), 3 veces al día durante 5 días; y enjuagues con clorhexidina al 0,12% (GUM; John O. Butler Co, A SunStar Company, Chicago, USA) 3 veces al día durante 7 días. Fase protética Grupo experimental (carga inmediata) La posición de los implantes se registró de forma intraoperatoria ferulizando con resina DuraLay® (Dental Mfg. Co., Worth, Illinois, USA) los postes de impresión a una férula acrílica de impresión. Una vez fraguada la resina DuraLay® se desaflojaron los tornillos de los poste, se retiró de la boca del paciente la férula de impresión, se extrajeron los dientes remanentes, se colocaron pilares de cicatrización y se suturaron los tejidos blandos. El técnico de laboratorio trasladó la posición de los implantes al modelo diagnóstico utilizando la férula de impresión. Se confeccionaron prótesis provisionales fijas de arco completo de resina con refuerzo de metal colado y sin cantiléver distal, y se colocaron a las 24-48 horas de la cirugía con un torque de 15 Ncm. Las prótesis de carga inmediata no fueron retiradas durante al menos ocho semanas, cuando se comenzó la fabricación de la prótesis definitiva. Grupo control (carga convencional) Inmediatamente tras la cirugía se entregó a los pacientes la prótesis completa removible provisional ajustada, cuidadosamente aliviada a nivel de los implantes, y adaptada con material de rebase. Estos pacientes utilizaron la prótesis removible hasta la entrega de la prótesis fija de arco completo definitiva metal-cerámica a las 12 semanas de la colocación de los implantes. Seguimiento y recogida de datos Los pacientes acudieron a visitas de control a la semana, y al mes, dos, tres, seis y doce meses desde la colocación de los implantes. De cada paciente se recogieron la edad (en el momento de la colocación de los implantes), el sexo, el consumo de tabaco (nº cigarrillos por día), el tipo de antagonista (dentición natural o prótesis fija dentosoportada / prótesis fija implantosoportada / prótesis removible), y el motivo de extracción de los dientes remanentes (caries no restaurables / fracaso endodóntico con patología periapical crónica / enfermedad periodontal). Se registraron la fecha de la cirugía, el número de implantes colocados y, de cada implante, la posición, la longitud, el diámetro y el tipo de implante según el momento de la colocación (inmediato postextracción o no inmediato). En la visita anterior a la cirugía se evaluó la satisfacción general de los pacientes, y la satisfacción específica con respecto a 5 parámetros -estética, masticación, fonación, comodidad y autoestima- utilizando escalas analógicas visuales (EAV) de 10 cm graduadas con los términos “nada satisfecho” y “totalmente satisfecho” en los extremos izquierdo y derecho respectivamente. Tres meses y 12 meses después de la colocación de los implantes, antes de la entrega de la prótesis definitiva, se pidió a los pacientes que completaran un cuestionario similar pero incluyendo dos factores adicionales: facilidad de higiene y duración del tratamiento. A cada paciente se le explicó y entregó un cuestionario para registrar el dolor y la inflamación diariamente durante la primera semana tras la cirugía. El dolor y la inflamación se evaluaron con EAV de 10 cm en las que el extremo izquierdo se describía por escrito como “ausencia de dolor” y el extremo derecho como “dolor máximo imaginable”. Se determinaron las tasas de éxito de los implantes y de las prótesis fijas de arco completo tras 12 meses de seguimiento. Para valorar el éxito de los implantes se utilizaron los criterios clínicos y radiológicos de Buser (91): 1) ausencia de movilidad clínicamente detectable, 2) ausencia de dolor o cualquier sensación subjetiva, 3) ausencia de infección periimplantaria recurrente y 4) ausencia de radiolucidez continua alrededor del implante después de 3, 6 y 12 meses de la carga protésica. El tratamiento protético fue considerado un éxito siempre que la prótesis no sufriera fracturas que obligasen a cambiarla por otra, y pudiese funcionar independientemente de la pérdida de algún implante, permitiendo a los pacientes llevar a cabo las funciones orales (estética, fonación, alimentación) de forma satisfactoria y con comodidad. Se obtuvieron radiografías periapicales digitales tras la colocación de los implantes y a los 12 meses de seguimiento utilizando el sistema intraoral XMIND® (Groupe Satelec-Pierre Rolland, Merignac, France) y un receptor intraoral digital RVG (Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Germany). Las radiografías se realizaron con la técnica de paralelismo con la ayuda de anillos de paralelización Rinn XCP® (DentsplyRinn, Elgin, IL, U.S.A). Para realizar las mediciones se utilizó el programa informático de análisis de imagen Cliniview® versión 5.1 (Instrumentarium Imaging, Tuusula, Finlandia). Cada imagen se calibró utilizando la longitud del implante que era conocida. Se midió la distancia vertical desde el cuello del implante (punto de referencia) al punto de contacto hueso-implante más coronal redondeando a 0,1 mm (93). La pérdida de hueso marginal periimplantaria se evaluó en mesial y distal de cada implante a partir del cambio de nivel entre la radiograífa inicial y la del control de 12 meses; para cada pareja de mediciones se utilizó el mayor. Se registraron las complicaciones biológicas y protésicas en las visitas programadas y en quejas puntuales. Se consideró que los implantes con enrojecimiento, inflamación, sangrado al sondaje y ausencia de pérdida ósea radiográfica presentaban mucositis. Aquellos implantes en los que la afectación de tejidos blandos estaba acompañada por pérdida ósea marginal y, en ocasiones, con supuración y/o profundidad de sondaje aumentada se consideraron afectados de periimplantitis. Las prótesis provisionales de carga inmediata y las prótesis definitivas se revisaron en busca de fracturas, aflojamiento de tornillos y correcto esquema oclusal. Análisis estadístico Se realizó un Análisis Bivariante englobando todos los contrastes estadísticos necesarios para responder a los objetivos planteados. Se utilizaron las pruebas de Chi2 y de Mann-Whitney (MW) para estudiar la homogeneidad entre los 2 grupos en cuanto a parámetros demográficos y clínicos. Se utilizó la prueba de MW para estudiar las diferencias entre los protocolos de carga en cuanto a las variables primaria (satisfacción, dolor e inflamación, éxito y pérdida ósea), y para estudiar las diferencias en éxito y pérdida ósea entre el tipo de implante (inmediato post-extracción / no inmediato). Se utilizó la prueba de Wilcoxon para estudiar cambios en la satisfacción de los pacientes entre los diferentes tiempos (inicio / 3 meses / 12 meses). Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para estudiar las diferencias en éxito de los implantes entre los grupos formados considerando el protocolo de carga y el tipo de implante simultáneamente. El nivel de significatividad empleado en todos los análisis bivariantes fue del 5% (α=0.05). BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 1. Brånemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983;50:399-410. 2. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:347-59. 3. Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxillae: a 5-year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:303-11. 4. Fiske J, Davis DM, Frances C, Gelbier S. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Br Dental J 1998;184:90-3. 5. Strassburger C, Kerschbaum T, Heydecke G. Influence of implant and conventional prostheses on satisfaction and quality of life: A literature review. Part 2: Qualitative analysis and evaluation of the studies. Int J Prosthodont 2006;19:339-48. 6. 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The first fifteen maxillary patients and 18 mandibular patients were treated following a conventional loading protocol (control group) and the next 15 and 18 following an immediate loading protocol (test group). Implants with insertion torque <35 Ncm were conventionally loaded and excluded from the analysis. Patient overall satisfaction and specific satisfaction with esthetics, chewing, speaking, comfort, self-esteem, ease of cleaning and treatment duration were assessed before the treatment and after three and twelve months. Post-operative pain and swelling were studied daily during the first week. Ten-cm visual analogue scales were used as assessment tools for these patient-reported variables. Implant success, biological and prosthetic complications, success of the immediately loaded provisional prostheses and marginal bone loss were also assessed. Statistical analysis was performed with non-parametric tests (Chi2, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis) setting an alpha value of 0.05. Results One test group maxillary patient and two control group mandibular patients failed to attend recall visits and were excluded. Sixteen maxillary implants and twelve mandibular implants did not achieve an insertion torque of 35 Ncm and were excluded. In this way, the final sample consisted of 29 patients and 193 implants (test: 94; control: 99) in the maxilla and of 34 patients and 183 implants (test: 98; control: 85) in the mandible. Between baseline and three months, in both maxillary and mandibular test groups, general satisfaction and all specific satisfactions increased significantly with the exception of speech. In both maxillary and mandibular control groups overall satisfaction and self-esteem did not vary, while satisfaction with esthetics increased significantly but decreased significantly with speech, chewing and comfort. After three months, satisfaction was significantly higher in the test groups with the exception of ease of cleaning. Between three and twelve months, satisfaction improved in both test and control groups but moreso in the control groups, so, after twelve months, differences in satisfaction no longer existed. No differences were found in either mean postoperative swelling at the studied time-points or maximum pain/swelling. Lower mean pain was registered in the test group of the mandibular study starting after the 3rd day postsurgery. Implant success rates were 96.8% (test) and 99.0% (control) in the maxilla and 99.0% (test) and 97.6% (control) in the mandible. The success of the immediately loaded prostheses was 100%. Average bone loss was 0.61 mm SD 0.21 mm (test) and 0.53 mm SD 0.18 mm (control) in the maxilla and 0.71 mm SD 0.25 mm (test) and 0.60 mm SD 0.28 mm (control) in the mandible. Differences between loading protocols were not statistically significant. The most common complications with the immediate loading protocol were screw-loosening and resin tooth fractures; with the conventional loading protocol dentures caused discomfort and soft tissue irritation. Conclusions Patient satisfaction with immediate loading was significantly higher than with conventional loading during the osseointegration period. After 12 months, when final rehabilitations had been in function for some time, differences had disappeared. Lower mean pain was registered with immediate loading in the mandible starting after the 3rd day postsurgery. No other differences were found in postoperative pain or swelling. No significant differences in implant success and peri-implant marginal bone loss were observed between immediate and conventional loading of maxillary and mandibular fixed full-arch prostheses. All immediately loaded provisional fixed prostheses performed successfully. Biologic and prosthetic complications were rare with either loading protocol.
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